Vejiga hiperactiva de la American Urological …

Vejiga hiperactiva de la American Urological ...

Para profesionales de la salud

Diagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva
(No neurógena) en adultos: AUA / SUFU Directriz

Los miembros del panel:
E. Ann Gormley, Deborah J. Lightner, Kathryn L. Burgio, Toby C. Chai, J. Quentin Clemens, Daniel J. Culkin, Anurag Kumar Das, Harris Emilio Foster, Jr. Harriette Miles Scarpero, Christopher D. Tessier, Sandip Prasan Vasavada

Propósito: El propósito de esta guía es proporcionar un marco clínico para el diagnóstico y el tratamiento de la vejiga hiperactiva no neurogénica (OAB).

1. El médico debe participar en un proceso de diagnóstico para documentar los síntomas y signos que caracterizan a la OAB y excluir otros trastornos que podrían ser la causa de los síntomas del paciente; los requisitos mínimos para este proceso son una cuidadosa historia clínica, examen físico y análisis de orina. Principio clínica

2. En algunos pacientes, los procedimientos y las medidas adicionales pueden ser necesarios para validar un diagnóstico de la OAB, excluir otros trastornos e informar plenamente el plan de tratamiento. A criterio del médico, un cultivo de orina y / o evaluación residual post-vaciado puede realizarse y la información de los diarios miccionales y / o cuestionarios de síntomas puede ser obtenida. Principio clínica

3. Urodinámica, cistoscopia y renal diagnóstica y ultrasonido de la vejiga no se debe utilizar en el estudio inicial del paciente sin complicaciones. Principio clínica

5. Los médicos deben proporcionar educación a los pacientes en relación con la función normal del tracto urinario inferior, lo que se conoce acerca de la OAB, los beneficios y los riesgos / cargas de las alternativas de tratamiento disponibles y el hecho de que el control de los síntomas aceptable puede requerir ensayos de múltiples opciones terapéuticas antes de que sea alcanzado. Principio clínica

6. Los médicos deben ofrecer terapias de comportamiento (por ejemplo, entrenamiento de la vejiga, las estrategias de control de la vejiga, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, la gestión de fluidos) como tratamiento de primera línea para todos los pacientes con VHA. Estándar (Fuerza Evidencia Grado B)

7. Las terapias conductuales pueden combinarse con el tratamiento farmacológico. Recomendación (Evidencia Grado C Fuerza)

8. Los médicos deben ofrecer anti-muscarínicos orales o por vía oral βLos agonistas de los receptores adrenérgicos 3 como tratamiento de segunda línea. Estándar (Fuerza Evidencia Grado B)

9. Si una liberación inmediata (IR) y una formulación de liberación prolongada (ER) están disponibles, entonces las formulaciones ER debe ser prescrito preferentemente sobre las formulaciones de IR debido a menores tasas de sequedad en la boca. Estándar (Fuerza Evidencia Grado B)

11. Si un paciente experimenta insuficiente control de los síntomas y / o eventos adversos inaceptables con un medicamento anti-muscarínicos, a continuación, una modificación de la dosis o un medicamento anti-muscarínico diferente o una βagonista de los receptores adrenérgicos 3 puede ser juzgado. Principio clínica

13. Los médicos deben tratar el estreñimiento y sequedad de boca antes de abandonar la terapia anti-muscarínico eficaz. La administración puede incluir la gestión del intestino, la gestión de fluidos, modificación de la dosis o anti-muscarínicos alternativos. Principio clínica

14. Los médicos deben tener precaución en la prescripción de anti-muscarínicos en pacientes que estén tomando otros medicamentos con propiedades anti-colinérgicos. Opinión experta

15. Los médicos deben tener precaución en la prescripción de anti-muscarínicos o βLos agonistas de los receptores adrenérgicos 3 en el paciente OAB frágil. Principio clínica

17. Los médicos pueden ofrecer intradetrusor toxina botulínica tipo A (100U) como tratamiento de tercera línea en el paciente selecta y bien asesorado-que ha sido refractarios a los tratamientos de primera y segunda línea de OAB. El paciente debe ser capaz y estar dispuesto a volver para la evaluación frecuente residual post-vaciado y capaz y está dispuesto para llevar a cabo la auto-cateterización si es necesario. Opción estándar (Evidencia Grado B Fuerza C)

18. Los médicos pueden ofrecer la estimulación del nervio tibial periférica (PTNS) como tratamiento de tercera línea en una población de pacientes cuidadosamente seleccionados. Recomendación (Evidencia Grado C Fuerza)

20. Los profesionales y los pacientes deben persistir con nuevos tratamientos para un ensayo adecuado con el fin de determinar si el tratamiento es eficaz y tolerable. Combinación de enfoques terapéuticos deberían ser montados metódicamente, con la adición de nuevas terapias que ocurre sólo cuando se conoce la eficacia relativa de la terapia anterior. Las terapias que no demuestren ser eficaces en un juicio adecuado se deben cesaron. Opinión experta

21. Los catéteres permanentes (incluyendo transuretral, suprapúbica, etc.) no se recomiendan como una estrategia de gestión para la VH debido a la adversa equilibrio riesgo / beneficio, salvo como último recurso en pacientes seleccionados. Opinión experta

22. En casos raros, cistoplastia aumento o la derivación urinaria por severa, refractaria, pacientes con VH complicados pueden ser considerados. Opinión experta

23. El médico debe ofrecer un seguimiento con el paciente para evaluar el cumplimiento, eficacia, efectos secundarios y posibles tratamientos alternativos. Opinión experta

Sección 1: Propósito

Sección 2: Metodología

Los datos de los estudios publicados después de la búsqueda en la literatura de corte se incorporarán en la próxima versión de esta guía. Se eliminaron los estudios preclínicos (por ejemplo modelos animales), los estudios pediátricos, comentarios y editoriales. Se verificaron las referencias Artículo de revisión para asegurar la inclusión de todos los estudios posiblemente pertinentes. Múltiples informes sobre el mismo grupo de pacientes fueron examinados cuidadosamente para asegurar la inclusión de sólo información redundante.

Tabla 1: Nomenclatura AUA
Declaración de la vinculación de tipo de nivel de certeza y
La evidencia de la fuerza [Versión actualizada ]

Estándar. Directiva comunicado que una acción debe (beneficios superan los riesgos / cargas) o no debe (riesgos / beneficios son mayores que las cargas) debe adoptarse sobre la base de Grado A (alta calidad, de alta seguridad) o B (calidad moderada; certeza moderada) pruebas

Recomendación. Directiva comunicado que una acción debe (beneficios superan los riesgos / cargas) o no debe (riesgos / beneficios son mayores que las cargas) debe adoptarse sobre la base de Grado C (baja calidad; certidumbre baja) pruebas

Opción. declaración no directiva que deja la decisión con respecto a una acción hasta que el médico y el paciente individual, porque el equilibrio entre los beneficios y riesgos / cargas aparece igual o parece incierta basado en el grado A (alta calidad; certidumbre alta), B (calidad moderada; moderada certeza), o C (baja calidad; certidumbre baja) pruebas

La categorización de la fuerza pruebas (ES) es conceptualmente distinta de la calidad de los estudios individuales. Evidencia fuerza se refiere al cuerpo de evidencia disponible para una pregunta en particular e incluye la consideración de diseño del estudio, la calidad del estudio individual, la consistencia de los resultados entre los estudios, la adecuación del tamaño de las muestras y generalización de las muestras, los ajustes y tratamientos para los propósitos de la pauta. AUA clasifica la fuerza como evidencia grado A (bien realizado ECA o excepcionalmente fuertes estudios observacionales), Grado B (ECA con algunas deficiencias de procedimiento o de generalización o, en general fuerte estudios de observación) o Grado C (estudios de observación que sean incompatibles, tienen tamaños de muestra pequeños o tienen otros problemas que potencialmente influir en la interpretación de los datos).

Sección 3: Antecedentes

Frecuencia urinaria se puede medir de forma fiable con un diario de evacuación. Tradicionalmente, hasta siete micciones durante las horas de vigilia se ha considerado normal, 5 pero este número es muy variable en base a las horas de sueño, la ingesta de líquidos, condiciones médicas comórbidas y otros factores.

nicturia es la queja de la interrupción del sueño una o más veces a causa de la necesidad de orinar. 4 En un estudio, tres o más episodios de nicturia constituye moderada o importante moleste. 6 Al igual frecuencia diurna, nocturia es un síntoma multifactorial que es a menudo debido a factores no relacionados con la OAB (producción de orina durante la noche, por ejemplo, el exceso, la apnea del sueño).

Epidemiología. En los estudios basados ​​en la población, las tasas de prevalencia de VH van del 7% al 27% en hombres y un 9% a un 43% en las mujeres. Existen 7-14 diferencias claras entre los estudios llevados a cabo en América del Norte frente a otras poblaciones. Algunos estudios reportan tasas de prevalencia más altas en las mujeres que a los hombres, 7-10, mientras que otros encontraron incidencias similares en todos los géneros. 11-14 Sin embargo, incontinencia urinaria de urgencia es consistentemente más común en mujeres que en hombres. la prevalencia de síntomas OAB y gravedad tienden a aumentar con la edad. 11-12, 15 Una proporción de casos de OAB (37-39%) cometido durante un año determinado, pero la mayoría de los pacientes tienen síntomas durante años. 15,16 Hasta la fecha, no existen estudios basados ​​en la población han examinado directamente las diferencias epidemiológicas entre los distintos grupos raciales / étnicos.

El éxito del tratamiento de los síntomas de VH con enfoques conductuales, medicamentos, terapias de neuromodulación, y toxina botulínica tipo A, equilibrando los eventos adversos, los costes y el cumplimiento del paciente en última instancia, todos se han reportado para mejorar la calidad de vida del paciente (ver secciones debate en relación con cada tipo de tratamiento).

Sección 4: Presentación del Paciente

Síntomas. Cuando los síntomas de micción frecuente (tanto de día como de noche) y urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, son auto-reportados como una molestia al paciente puede ser diagnosticado con vejiga hiperactiva (OAB). 27 Además, un cuidador o la pareja pueden percibir estos síntomas como molestas y llevar al paciente a buscar atención médica. Es común que los pacientes han sufrido con sus síntomas durante un tiempo prolongado antes de buscar consejo médico.

Diferenciación. síntomas de VH (frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia) pueden producirse sólo por la noche, causando un solo síntoma de la nocturia. El diferencial de la nocturia incluye poliuria nocturna (la producción de mayor de 20 a 33% de la producción total de orina 24 horas durante el período de sueño, que es dependiente de la edad con 20% para los individuos más jóvenes y 33% para las personas de edad avanzada), 28 bajo capacidad de la vejiga nocturna o ambos. En poliuria nocturna, huecos nocturnas son frecuentemente volumen normal o grande en comparación con los pequeños huecos de volumen comúnmente observados en nocturia asociados a OAB. Los trastornos del sueño, vascular y / o enfermedad cardíaca y otras condiciones médicas se asocian a menudo con poliuria nocturna. Como tal, es a menudo dependiente de la edad, el aumento en la prevalencia con la edad y con la salud general pobre.

OAB también debe distinguirse de otras condiciones tales como polidipsia. En OAB, frecuencia urinaria se asocia con muchos huecos pequeños volúmenes. Frecuencia que es el resultado de la polidipsia y poliuria resultante puede imitar OAB; los dos sólo puede ser distinguido con el uso de tablas de frecuencia-volumen. En polidipsia, frecuencia urinaria se produce con huecos normales o de gran volumen y la ingesta es el volumen emparejado. En este caso, la frecuencia es apropiado debido al volumen de admisión y el paciente no tiene OAB. Frecuencia debido a la polidipsia es fisiológicamente OAB autoinducida y debe ser manejada con la educación, con la consideración de la gestión de fluidos. Del mismo modo, la diabetes insípida (DI) también está asociada con grandes huecos, volumen frecuentes y debe distinguirse de la OAB.

La presentación clínica de cistitis / vejiga acciones síndrome de dolor intersticiales los síntomas de urgencia y frecuencia urinaria, con o sin incontinencia de urgencia; Sin embargo, la vejiga y / o dolor pélvico, incluyendo dispareunia, es un componente crucial de su presentación en contraposición a la OAB. Otras condiciones también pueden contribuir a los síntomas de VH y deben evaluarse. Por ejemplo, en el paciente de la menopausia, vaginitis atrófica pueden ser un factor que contribuye a la incontinencia síntomas. Hay cierta evidencia de mejoría de los síntomas con el uso de estrógeno vaginal (pero no sistémica). 29

Sección 5: Diagnóstico

El enfoque de diagnóstico. la literatura se identificó insuficiente para constituir una base de pruebas para el diagnóstico de la OAB en la práctica clínica. Por esta razón, la sección titulada Diagnóstico se basa en principios clínicos u opinión experta con el consenso logrado utilizando una técnica Delphi modificada cuando surgieron diferencias de opinión. Esta sección está destinada a proporcionar a los médicos y los pacientes con un marco de referencia para determinar si un diagnóstico de la OAB es apropiada; no es la intención de sustituir el criterio y la experiencia del clínico individual ante un paciente en particular.

Declaración de la Directriz 1.

El médico debe participar en un proceso de diagnóstico para documentar los síntomas y signos que caracterizan a la OAB y excluir otros trastornos que podrían ser la causa de los síntomas del paciente; los requisitos mínimos para este proceso son una cuidadosa historia, examen físico y análisis de orina. Principio clínica

función de la vejiga está relacionada con la cantidad y el tipo de ingesta de líquidos. La ingesta excesiva de líquidos puede producir patrones de micción que imitan los síntomas de VH. Por esta razón, una investigación sobre los hábitos de ingesta de líquidos debe realizarse, como pedir a los pacientes la cantidad de líquido y de qué tipo (por ejemplo, con o sin cafeína) que beben todos los días, ¿cuántas veces se anulan todos los días y cuántas veces se anulan en noche. Los pacientes que no aparecen en condiciones de proporcionar la ingesta precisa la información de la micción deben llenar un diario de líquidos. frecuencia urinaria varía entre los individuos. En adultos sanos viven en la comunidad, la frecuencia normal consiste en la micción cada tres a cuatro horas con una mediana de aproximadamente seis huecos al día. 30, 31 el uso de medicación actual también deben ser revisados ​​para asegurarse de que los síntomas de vaciado no son consecuencia de un medicamento prescrito, particularmente diuréticos.

trastornos comórbidos deben ser completamente realizadas como estas condiciones pueden afectar directamente la función de la vejiga. Los pacientes con enfermedades concomitantes y síntomas de VH serían considerados pacientes con VH complicados. Estas condiciones comórbidas incluyen enfermedades neurológicas (por ejemplo, derrame cerebral, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal), déficit de movilidad, la diabetes médicamente complicadas / no controlada, trastornos de la motilidad fecales (incontinencia fecal / estreñimiento), dolor pélvico crónico, antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario ( ITU), hematuria macroscópica, cirugías previas pélvicos / vaginales (cirugías incontinencia / prolapso), cáncer de pelvis (vejiga, colon, cuello uterino, útero, próstata) y la radiación pélvica. El paciente con prolapso significativo (es decir, el prolapso más allá del introito) también puede ser considerado un paciente OAB complicado. Los pacientes con incontinencia de urgencia, los pacientes más jóvenes en particular, o un paciente con síntomas extremadamente severas podrían representar un paciente OAB complicada con una condición neurológica oculta. Un paciente que ha fallado múltiples anti-muscarínicos para controlar los síntomas de VH también podría ser considerado un paciente OAB complicado. Si la historia provoca alguna de estas condiciones comórbidas y / o situaciones especiales, a continuación, el médico debe considerar en referencia a estos pacientes a un especialista para una evaluación y tratamiento.

Examen físico. Un examen físico cuidadoso, dirigida debe ser realizada. Un examen abdominal debe realizarse para evaluar para cicatrices, masas, hernias y áreas de sensibilidad, así como para la distensión suprapúbico que puede indicar la retención urinaria. El examen de las extremidades inferiores para el edema se debe hacer para dar al médico una evaluación de la posibilidad de cambios en los fluidos durante los períodos de cambios posturales. Un examen rectal / genitourinario para descartar trastornos del suelo pélvico (por ejemplo, suelo pélvico espasticidad muscular, dolor, prolapso de órganos pélvicos) en las mujeres y la patología prostática en los hombres deben llevarse a cabo. En las mujeres menopáusicas, vaginitis atrófica debe ser evaluado como un posible factor que contribuye a la incontinencia síntomas. El examinador debe evaluar para la piel perineal para el sarpullido o una avería. El examinador también deberá evaluar la sensación perineal, el tono del esfínter rectal y capacidad de contracción del esfínter anal con el fin de evaluar el tono del suelo pélvico y el potencial capacidad para realizar ejercicios del suelo pélvico (por ejemplo, la capacidad de contraer los músculos elevadores del ano), así como para descartar impactación y estreñimiento.

El análisis de orina. Un análisis de orina para descartar infección del tracto urinario y hematuria se debe realizar. Un cultivo de orina no es necesario a menos indicación de infección (es decir, los nitritos / esterasa de leucocitos en la tira reactiva, piuria / bacteriuria en el examen microscópico) se encuentra y puede ser hecho a discreción del médico. Si se detecta evidencia de infección, a continuación, una cultura se debe realizar, la infección tratada de manera adecuada y el paciente debe ser consultado con respecto a los síntomas una vez que la infección haya desaparecido. Si se hallan pruebas de hematuria no asociada a la infección, entonces el paciente debe ser remitido para su evaluación urológica.

Declaración de la orientación 2.

En algunos pacientes, los procedimientos y las medidas adicionales pueden ser necesarios para validar un diagnóstico de la OAB, excluir otros trastornos e informar plenamente el plan de tratamiento. A criterio del médico, un cultivo de orina y / o evaluación residual post-vaciado puede realizarse y la información de los diarios miccionales y / o cuestionarios de síntomas puede ser obtenida. Principio clínica

Discusión.Cultura Urina. El análisis de orina es poco fiable para la identificación de los recuentos bacterianos por debajo 100,000cfu / ml. En algunos pacientes con síntomas miccionales irritativos, pero sin signos evidentes de infección, un cultivo de orina puede ser apropiado excluir por completo la presencia de bacteriuria clínicamente significativos.

Posterior al vaciado residual (PVR). La medición de la post-vaciado residual (PVR) no es necesario para los pacientes que están recibiendo las intervenciones conductuales de primera línea (vea la Declaración de la Directriz 6 a continuación) o para pacientes no complicados (es decir, pacientes sin antecedentes o factores de riesgo de retención urinaria) que reciben anti medicamentos muscarínicos. Dado que los medicamentos anti-muscarínicos pueden inducir retención urinaria, 33 sobre todo en pacientes complicados con factores de riesgo de retención, PVR se debería evaluar en pacientes con síntomas obstructivos, la historia de la incontinencia o la cirugía prostática, diagnósticos neurológicos y en otros pacientes a criterio clínico cuando la evaluación PVR es considere necesario para optimizar la atención y reducir al mínimo los riesgos potenciales. Cabe señalar, sin embargo, que la aparición de la retención urinaria sintomática o elevaciones asintomáticas de residuos posmiccional después de la adición de los agentes anti-muscarínicos se produce en una pequeña proporción de los pacientes; previamente la función del detrusor pobres no diagnosticada puede desenmascararse en aquellos individuos.

PVR debe medirse con un escáner de ultrasonido de la vejiga inmediatamente después de que el paciente vacía. Si un escáner de ultrasonidos no está disponible, a continuación, cateterismo uretral puede ser utilizado para evaluar PVR. Para cualquier paciente en la terapia anti-muscarínicos, el médico debe estar preparado para controlar PVR durante el curso del tratamiento debe obstructivos que aparezcan los síntomas. Como existe una considerable superposición entre el almacenamiento y vaciado de los síntomas de vaciado, PVR de referencia deben realizarse para los hombres con síntomas antes de la iniciación de la terapia anti-muscarínico. Los anti-muscarínicos se deben utilizar con precaución en pacientes con PVR gt; 250 a 300 ml. 34 ensayos aleatorios que evaluaron más anti-muscarínicos para el tratamiento de la OAB utilizan un PVR de 150-200 ml como un criterio de exclusión; la inmensa mayoría de los participantes en estos ensayos fueron mujeres.

diarios miccionales. Diarios que documentan la ingesta y la micción comportamiento puede ser útil en algunos pacientes, en particular la de los pacientes que no pueden describir o que no esté familiarizado con el consumo y los patrones de micción. Diarios también son útiles para documentar niveles de síntomas de línea de base de manera que la eficacia del tratamiento puede evaluarse.

El diario de la vejiga es una herramienta útil tanto para el médico y el paciente. En la fase de evaluación, que proporciona información que puede ayudar al clínico a planificar componentes apropiados de intervención, en particular de intervención del comportamiento. El registro de los tiempos que los vacíos paciente proporciona una base para determinar los intervalos de vaciado en los programas de entrenamiento de la vejiga. Durante el curso del tratamiento, que puede ser utilizado para controlar los síntomas para rastrear la eficacia de los diversos componentes de tratamiento y guiar la intervención. Para el paciente, el efecto de auto-monitoreo de completar el diario fortalece la sensibilización sobre hábitos miccionales y les ayuda a reconocer las actividades que pueden desencadenar la incontinencia. Veinticuatro horas pesos pad también pueden proporcionar información útil con respecto a la gravedad de los síntomas de incontinencia.

cuestionarios de síntomas. cuestionarios de síntomas validadas han sido utilizados en ensayos clínicos de VH para cuantificar los síntomas de la vejiga y molestar a los cambios con terapias de OAB. Entre estos cuestionarios son el Inventario de socorro urogenital (UDI), la UDI-6 Short Form, el Cuestionario de Impacto de la Incontinencia (II-Q) y el Cuestionario de vejiga hiperactiva (OAB-q). 35-37 La justificación de la utilización de estos cuestionarios validados para cuantificar y es seguir las respuestas de los pacientes al tratamiento de la OAB, así como para obtener los niveles basales y post-tratamiento de molestia.

Declaración de la directriz 3.

Urodinámica, cistoscopia y renal de diagnóstico y el ultrasonido de la vejiga no se deben utilizar en el estudio inicial del paciente sin complicaciones. Principio clínica

Discusión. Urodinámica, cistoscopia y renal diagnóstica y ultrasonido de la vejiga no se recomiendan en el estudio diagnóstico inicial del paciente OAB sin complicaciones. Para los pacientes complicados o pacientes refractarios que han fracasado múltiples tratamientos de OAB, la elección de las pruebas de diagnóstico adicionales depende de la historia del paciente y la presentación y el juicio clínico. En algunos casos, la información adicional puede dejar claro que el paciente tiene OAB neurogénica en lugar de la OAB no neurogénica y requiere un plan de tratamiento diferente. Los pacientes con hematuria debe ser sometida a una obra urológica arriba. En el paciente sin complicaciones de bajo riesgo y sin hematuria microscópica, la citología de orina se asocia con frecuencia con atipia que requiere una mayor investigación, engendrando costos y, posiblemente, lo que resulta en la morbilidad. citología de orina no se recomienda en la evaluación rutinaria de los pacientes con VHA sin complicaciones y sin hematuria que responden al tratamiento.

Declaración de la directriz 4.

En ciertos pacientes para los que la higiene y la ruptura de la piel son las principales preocupaciones, el tratamiento puede ser considerado independientemente de las percepciones del paciente cuando está en el mejor interés del paciente. En estos pacientes, las estrategias de comportamiento que el vaciamiento y la gestión de fluidos incluyen impulsaron pueden ser útiles. Los tratamientos farmacológicos y tratamientos invasivos, sin embargo, generalmente no son apropiados para estos individuos. El Grupo también reconoce que la incontinencia no tratada puede resultar en caídas cuando un paciente con intentos de movilidad comprometidos para moverse rápidamente a un centro para ir al baño. El médico responsable del tratamiento, el paciente y el cuidador deben sopesar estos riesgos a la hora de tomar la decisión de si y cómo tratar la vejiga hiperactiva.

Declaración de la directriz número 5.

Los médicos deben proporcionar educación a los pacientes en relación con la función normal del tracto urinario inferior, lo que se conoce acerca de la OAB, los beneficios y los riesgos / cargas de las alternativas de tratamiento disponibles y el hecho de que el control de los síntomas aceptable puede requerir ensayos de múltiples opciones terapéuticas antes de que se logra. Principio clínica.

Discusión. Antes de iniciar el tratamiento, el médico debe proporcionar la educación del paciente con respecto a la función normal y anormal de la vejiga, incluyendo la frecuencia miccional e ir al baño comportamiento. Explicando lo que es normal puede ayudar al paciente a entender cómo su condición se aparta de la normalidad y les da un comparador (o meta) para juzgar su propio progreso en el tratamiento. La educación también faculta a la paciente a comprometerse y participar en su tratamiento, lo cual es esencial cuando se utilizan las intervenciones que se basan en el cambio de comportamiento. Los pacientes deben entender que la micción es un comportamiento que puede ser gestionado y que el tratamiento de OAB con éxito requiere un participante dispuesto que esté informado y participa en el proceso de tratamiento.

Los pacientes pueden decidir que la mejoría de los síntomas conseguido con una terapia particular (por ejemplo, a partir de 5 episodios de incontinencia por día a 3 episodios de incontinencia por día) no vale la pena dado los eventos adversos asociados con que el tratamiento (por ejemplo, sequedad de boca y estreñimiento asociado a la terapia anti-muscarínico ) y optar por suspender el tratamiento a pesar de la mejoría sintomática. La elección de renunciar al tratamiento es una decisión válida. Es la opinión del Grupo Especial de que los pacientes que buscan tratamiento inicialmente y en cualquier punto en el algoritmo de tratamiento se le debe decir que ellos pueden optar por la ausencia de tratamiento con mínimos efectos adversos en su salud y sin impacto en el éxito de la gestión posterior caso de que decidan seguir un tratamiento en el futuro.

Sección 6: Tratamiento

Los aspectos a considerar. Es importante reconocer que la OAB es un complejo de síntomas que pueden poner en peligro la calidad de vida (CdV), pero en general no afecta a la supervivencia. En este contexto, en la búsqueda de un plan de tratamiento que el médico debe sopesar cuidadosamente el beneficio potencial para el paciente de un tratamiento en particular contra el riesgo de que el tratamiento de los eventos adversos, la gravedad de los eventos adversos y la reversibilidad de los efectos adversos. Las declaraciones de directrices en esta sección tienen por objeto proporcionar un marco para ayudar al clínico a aconsejar a los pacientes y en el desarrollo de un plan de tratamiento individualizado que optimiza la calidad de vida.

Teniendo en cuenta que la OAB idiopática es un síndrome crónico sin un tratamiento ideal y ningún tratamiento puede curar la enfermedad en la mayoría de los pacientes, los médicos deben estar preparados para manejar la transición entre los niveles de tratamiento apropiada. El fracaso del tratamiento se produce cuando el paciente no tiene el cambio deseado en sus síntomas o es incapaz de tolerar el tratamiento debido a eventos adversos; falta de eficacia y la presencia de eventos adversos intolerables reducen el cumplimiento. La interacción entre la eficacia, la tolerabilidad y el cumplimiento se denomina efectividad clínica. 38 Para optimizar la eficacia, es fundamental que los pacientes tengan expectativas realistas sobre los efectos del tratamiento y los eventos adversos probables.

diarios miccionales que documentan el comportamiento de la micción puede ser útil para monitorizar la eficacia y guiar el tratamiento. En particular, diarios y cuestionarios validados pueden ser útiles para cuantificar la línea de base los niveles de síntomas y los efectos del tratamiento de manera que el paciente y el médico puede evaluar si un enfoque de tratamiento en particular es aliviar los síntomas y de si el equilibrio entre el control de los síntomas y eventos adversos es apropiado para una dado paciente.

Tratamientos de primera línea: Las terapias conductuales

Declaración de la directriz 6.

Los médicos deben ofrecer terapias de comportamiento (por ejemplo, entrenamiento de la vejiga, las estrategias de control de la vejiga, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, la gestión de fluidos) como tratamiento de primera línea para todos los pacientes con VHA. Estándar

Discusión.(Fuerza Evidencia – Grado B; Beneficios superan a los riesgos / cargas). Los tratamientos conductuales son designados como tratamientos de primera línea, ya que son tan eficaces en la reducción de los niveles de síntomas como son los medicamentos anti-muscarínicos, y consisten en muchos componentes que se pueden adaptar para hacer frente a las necesidades y capacidades de cada paciente. Además, son relativamente no invasivo y, a diferencia de los medicamentos, están asociados con prácticamente no hay eventos adversos. Ellos requieren la participación activa de la paciente y / o de cuidador del paciente, sin embargo, así como el tiempo y esfuerzo por parte del clínico. Las terapias conductuales deben ofrecerse a todos los pacientes con VH, incluyendo pacientes con VH que requieren un cuidador; los cuidadores pueden ser instruidos en técnicas de comportamiento con el fin de optimizar el control de los síntomas del paciente (es decir, el vaciamiento motivado, el vaciamiento cronometrado).

La mayor parte de la literatura sobre la vejiga hiperactiva se centra en el tratamiento de la incontinencia urinaria, y la mayoría de los estudios se han realizado con las mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan alivio de los síntomas completo con intervención de la conducta, la literatura indica que la mayoría de los pacientes experimentan una reducción significativa en los síntomas y mejorar la calidad de vida. La literatura ofrece un claro apoyo a la efectividad del entrenamiento de la vejiga (horarios de micción incrementales realizados con la distracción y auto-afirmaciones) 41, 42 y la formación del comportamiento (entrenamiento de los músculos del suelo pélvico con técnicas de supresión de impulso). 53 mejoras medias típicas varían de 50% a 80% de reducción en la frecuencia de la incontinencia. Las reducciones en la frecuencia de la micción también se han documentado en los hombres 43 y mujeres. 41, 44, 45

Un estudio evaluó la gestión de fluidos e informó de que una reducción del 25% en el consumo de líquidos frecuencia y urgencia reduce. 46 El Grupo Especial observa que cuando se trata de la reducción de la ingesta, se deben considerar los niveles de ingesta de referencia para determinar si la reducción es apropiado. También hay evidencia de un estudio de entrenamiento de la vejiga que la reducción de la ingesta de cafeína resultados en una mayor reducción de la frecuencia miccional. 47

La revisión de la literatura de los ensayos comparativos de eficacia aleatorizado indicó que varios tipos de tratamiento conductual fueron generalmente bien equivalente a 44 51, 52 o superior a 42, 45, 53 medicamentos en términos de reducción de los episodios de incontinencia, la mejora de los parámetros miccionales como la frecuencia 43, 54, 55 y 56 nocturia y la mejora de la calidad de vida. La mayoría de los estudios evaluaron la oxibutinina (tanto en el IR como las formulaciones ER). 43, 44, 51-53 Un estudio evaluó la tolterodina. 54 Un estudio evaluó el clorhidrato de flavoxato y la imipramina. 42 Un estudio evaluó trospio. 45

El Grupo Especial interpretó estos datos para indicar que las terapias conductuales pueden resultar en mejoras sintomáticas similares a los anti-muscarínicos sin exponer a los pacientes a los eventos adversos. fuerza evidencia es el grado B porque los ensayos y los resultados aunque la mayoría de los estudios fueron aleatorizados fueron generalmente consistentes entre los estudios (tanto aleatorizado y observacional), la mayor parte de los ensayos aleatorios fueron de calidad moderada, duraciones de seguimiento fueron cortos en la mayoría de los estudios (12 semanas ) y los tamaños de muestra fueron pequeños.

Declaración directriz 7.

Las terapias conductuales pueden combinarse con el tratamiento farmacológico. Recomendación

Los tratamientos de segunda línea: Tratamiento farmacológico

Declaración de la directriz 8.

Los médicos deben ofrecer anti-muscarínicos orales, u oral βLos agonistas de los receptores adrenérgicos 3 como tratamiento de segunda línea. Estándar

Discusión. (Fuerza Evidencia – Grado B; Beneficios superan a los riesgos / cargas). La elección de la orales anti-muscarínicos como terapia de segunda línea refleja el hecho de que estos medicamentos reducen los síntomas, sino también comúnmente pueden tener efectos secundarios no amenazan la vida, tales como sequedad de boca, estreñimiento, sequedad en los ojos o con picazón, visión borrosa, dispepsia, infección del tracto urinario , retención urinaria y deterioro de la función cognitiva. En raras ocasiones, se han reportado efectos secundarios que amenazan la vida, tales como arritmias. Una extensa revisión de los ensayos aleatorios que evaluaron las terapias farmacológicas para la OAB (incluyendo los ensayos con grupos de control con placebo, así como los ensayos con grupos de comparación de tratamientos activos) no reveló ninguna evidencia convincente de la eficacia diferencial a través de medicamentos. 44, 51-54, 57, 61-125 Este hallazgo es consistente con las conclusiones de varias revisiones sistemáticas publicadas. 126-129

Esta relación fue evidente tanto dentro de los medicamentos, independientemente de los criterios de inclusión del estudio o regímenes de dosificación (véase la Figura 1 para los datos de incontinencia urinaria de urgencia).

Para urgencia y nocturia, sin embargo, no hubo relación aparente entre niveles de síntomas de línea de base y la reducción de síntomas (Ver Figura 2 para los datos de urgencia).

Debido a la eficacia similar observó para todos los medicamentos anti-muscarínicos orales, la elección del medicamento para un paciente particular depende de la historia de uso anti-muscarínicos, información con respecto a eventos adversos experimentado en el pasado, el impacto en el paciente de los efectos adversos del paciente , las preferencias del paciente, comorbilidades, el uso de otros medicamentos y la disponibilidad de recursos y para adquirir determinados medicamentos. Además, aunque no había evidencia de eficacia diferencial a través de medicamentos, tanto el análisis cualitativo y meta-análisis de todos los brazos del ensayo aleatorios revelaron diferentes perfiles de eventos adversos para la sequedad de boca y estreñimiento. * Esta información puede ser relevante si un paciente es particularmente sensible a las uno de estos eventos adversos.

Con respecto a la sequedad en la boca, meta-análisis reveló que, en promedio, 6,90% de los pacientes con placebo experimentó sequedad de boca (40 brazos de placebo; IC del 95%: 5,6% a 8,5%). Las tasas de sequedad en la boca, en los brazos de tratamiento de drogas activas para los nuevos medicamentos (es decir darifenacina – 9 brazos, fesoterodina – 11 brazos, solifenacina – 15) y los brazos de trospio (8 brazos) varió de 20,0% a 40,0%. Dentro de cada medicamento, no hay una clara relación entre la velocidad y la dosis. Al otro lado de los medicamentos, las tasas fueron estadísticamente indistinguible con intervalos de confianza se solapan y se derivan de relativamente pocos brazos del ensayo para cada medicamento; el Grupo Especial interpretó estos resultados como preliminares y descriptivo más que definitivos hasta que se disponga de más datos.

En relación con el estreñimiento, en promedio, el 3,6% de los pacientes con placebo experimentaron este evento adverso (brazos 36 con placebo; IC del 95%: 2,7% a 4,8%). las tasas de estreñimiento en los brazos de tratamiento de drogas activas para fesoterodina (11) armas, solifenacina (15), armas y trospio (5 brazos) variaron de 7,0% a 9,0%. Estas tasas fueron estadísticamente indistinguible con intervalos de confianza del 95% que abarca similares 5,0% a 12,0%. La tasa de estreñimiento para darifenacina (9 brazos), sin embargo, fue significativamente mayor en 17,0% (IC del 95%: 13,0% a 21,0%). Dentro de cada medicamento, no hay una clara relación entre la velocidad y la dosis. Dado que estos datos se obtuvieron a partir de relativamente pocos grupos del estudio, el Grupo de nuevo los interpretó como descriptivos más que definitivo hasta que se disponga de más datos.

La mayoría de los estudios disponibles evaluó oxibutinina (21 brazos de los ensayos) y la tolterodina (34 brazos del ensayo). La tasa de estreñimiento durante oxibutinina fue del 12,1% (IC del 95%: 7,9% a 18,0%). La tasa de tolterodina fue estadística y significativamente inferior (plt; 0,001) en el 4,9% (IC del 95%: 4,1% a 5,7%). No hubo diferencias en base a la dosis o entre las formulaciones de IR y ER, ya sea para la medicación.

El análisis de seguridad de los tres Fase III trials137 informaron que las tasas generales de eventos adversos emergentes del tratamiento (TAES) fueron similares en todos los grupos (placebo: 47,7%; 25 mg Mirabegron: 48,6%; 50 mg Mirabegron: 47,1%; 100 mg Mirabegron : 43,3%; tolterodina ER 4mg: 46,7%) sin evidencia de una relación dosis-respuesta entre los grupos Mirabegron. La incidencia de acontecimientos adversos graves fue similar en todos los grupos: placebo, -2,1%; Mirabegron 25 mg – 1,6%; Mirabegron 50 mg – 2,1%; Mirabegron 100 mg – 2,8%; y la tolterodina ER 4mg – 2,2%. La proporción de pacientes que se retiraron de los estudios para la medicación eventos adversos fue similar en todos los grupos: placebo – 3,3%; Mirabegron 25 mg – 3,9%; Mirabegron 50 mg – 3,9%; Mirabegron 100 mg – 3,7%; y la tolterodina ER 4mg – 4,4%.

Seleccionados Eventos adversos (EA) a partir de ensayos combinados de fase III *

Seleccionados Eventos adversos (AA)
De prueba de 12 meses Mirabegron *

Mirabegron
50 mg

En general, el Grupo Especial interpretó los datos Mirabegron para indicar que Mirabegron parece ser similar en eficacia a los anti-muscarínicos y tiene menores tasas de sequedad en la boca que cualquiera de estos medicamentos. Mirabegron puede producir tasas más bajas de estreñimiento que algunos de los anti-muscarínicos. Esta menor incidencia de eventos adversos molestos podrá informar a la selección de los medicamentos para los pacientes que ya están presentes con la boca seca (por ejemplo secundaria a síndrome de Sjögren) y / o estreñimiento o para los pacientes que experimentan la eficacia de los anti-muscarínicos, pero no pueden tolerar estos eventos adversos.

El cuerpo de la fuerza evidencia de los beneficios y riesgos / cargas de Mirabegron es de Grado B. Los ECA disponibles parecen haber sido bien realizado y evaluado un gran número de pacientes. Sin embargo, el seguimiento en la mayoría de los estudios se limita a 12 semanas, la magnitud de la reducción de los síntomas es relativamente modesto, y los pacientes en la mayoría de clúster ensayos en el extremo inferior de la sintomatología de la OAB. Estas limitaciones dan lugar a la incertidumbre acerca del uso a largo plazo de Mirabegron en poblaciones de pacientes más amplias, especialmente aquellos con síntomas de VH más graves. Además, no existen datos sobre el uso de Mirabegron en pacientes con comorbilidades importantes, como los deterioros cognitivos, glaucoma o hipertensión no controlada. Los médicos deben tener cuidado en el manejo de estos grupos de pacientes potencialmente vulnerables y participar en el control regular de los eventos adversos. Además, no hay información con respecto a si los pacientes son más propensos a adherirse a Mirabegron que a los anti-muscarínicos.

Declaración Directriz 9.

Si una liberación inmediata (IR) y una formulación de liberación prolongada (ER) están disponibles, entonces las formulaciones ER deben ser prescritos preferentemente sobre las formulaciones de IR debido a menores tasas de sequedad en la boca. Estándar

Discusión. (Fuerza Evidencia – Grado B; Beneficios superan a los riesgos / cargas). Un meta-análisis de eventos adversos indicó que las formulaciones ER de oxibutinina y tolterodina como resultado estadísticamente significativamente menos informes de pacientes de sequedad en la boca que las formulaciones de IR de ambos medicamentos. En concreto, la tasa para la formulación oxibutinina ER fue 40,0% (IC del 95%: 28,0% a 53,0%) y fue estadística y significativamente inferior a la tasa de IR oxibutinina de 69,0% (IC del 95%: 60,6% a 76,5%). La tasa de sequedad en la boca de tolterodina ER fue 18,0% (IC del 95%: 14,8% a 21,4%) y fue estadística y significativamente inferior (plt; 0,001) que la tasa de IR de 28,8% (IC del 95%: 25,1% a 32,8%). Dentro de cada medicamento, no había relación con la dosis. No hubo suficientes brazos del ensayo trospio a un metanálisis de la IR vs formulaciones ER; sin embargo, un patrón similar fue evidente. Los ensayos trospio IR informaron las tasas de sequedad en la boca, que iban desde el 19,8% hasta el 41,4% de los pacientes; 45, 82, 102, 108, 123, 141 por el contrario, los ensayos trospio ER informó tasas de boca seca de 08.07 a 12.09%. 77, 111

Debido a OAB es una condición crónica y el tratamiento con anti-muscarínicos generalmente serían necesarias a largo plazo, la optimización de la tolerabilidad medicamento es crítica para obtener la conformidad del paciente. eventos adversos, especialmente la boca seca, son las principales razones por las que los pacientes no cumplan con la terapia anti-muscarínicos; eligiendo de este modo la formulación con la probabilidad más baja de los eventos adversos puede mejorar el cumplimiento. 142, 143 Además, el cumplimiento de un tratamiento una vez al día se ha demostrado que ser mayor que con los medicamentos que se toman más de una vez al día. 133 La decisión de prescribir un IR frente a una formulación ER, sin embargo, debe hacerse en el contexto de la experiencia previa del paciente con anti-muscarínicos y la disponibilidad de medicamentos, incluidas las limitaciones asegurador, con el fin de minimizar la carga del paciente. restricciones asegurador puede ser tal que puede necesitar un paciente que se ha prescrito una formulación de liberación inmediata y, o bien tener un control inadecuado de los síntomas o tienen efectos secundarios intolerables antes de obtener la aprobación para ser prescrito una formulación ER. El Grupo Especial observa que si un paciente tiene un buen control de los síntomas y los efectos secundarios tolerables en una formulación de liberación inmediata, entonces no hay necesidad de cambiar a una formulación ER.

Declaración de la Directriz 10.

El Grupo Especial interpretó estos datos para señalar la oxibutinina transdérmica (parches y gel) es eficaz en la reducción de los episodios de incontinencia, en particular, con tasas de sequedad en la boca que parecen ser menos que los tipos meta-analizados de 40,0% para ER oxibutinina oral y 68,0% para IR oxibutinina oral. Debido a que el número de estudios que evalúan la oxibutinina TDS era relativamente pocos con diferentes criterios de inclusión de pacientes respondedores (es decir conocidas a medicamentos anti-muscarínicos en algunos ensayos), el cuerpo de la fuerza pruebas fue designado como grado C.

Declaración de la directriz 11.

Si un paciente experimenta insuficiente control de los síntomas y / o eventos adversos inaceptables con un medicamento anti-muscarínicos, a continuación, una modificación de la dosis o un medicamento anti-muscarínico diferente o una βagonista de los receptores adrenérgicos 3 puede ser juzgado. Principio clínica

Discusión. En la experiencia del Grupo Especial, los pacientes que experimenten el control inadecuado de los síntomas y / o eventos adversos inaceptables con un medicamento anti-muscarínicos pueden experimentar un mejor control de los síntomas y / o un perfil de eventos adversos más aceptable con otro anti-muscarínico. Además, en algunos pacientes, modificación de la dosis (es decir, la reducción de la dosis o la reducción de la dosis y la combinación de medicamentos con técnicas conductuales) pueden lograr un mejor equilibrio entre la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos. Una pequeña bibliografía compuesta por estudios de observación apoya esta experiencia, sobre todo cuando se cambia de un medicamento más antiguo a un nuevo medicamento. Los pacientes que tenían el control previo de los síntomas insatisfactoria y / o eventos adversos inaceptables con tolterodina o oxibutinina 149-151 151, 152 reportaron una mejor eficacia y / o perfiles de eventos adversos más aceptables con fesoterodina, 149 solifenacina 150, 152 o darifenacina. 151 En base a la experiencia clínica del panel y esta literatura limitada, el Grupo aconseja que los médicos no deben abandonar la terapia anti-muscarínicos en caso de prueba de un medicamento parece fallar o produce un perfil de efectos adversos inaceptables. Además, los médicos también pueden cambiar a los pacientes a una βagonista de los receptores adrenérgicos 3 (por ejemplo Mirabegron) da un perfil de eficacia que parece similar a los anti-muscarínicos y un perfil de efectos adversos relativamente menor.

No hay literatura que se ocupa de la terapia de combinación de anti-muscarínicos entre sí, la combinación de los anti-muscarínicos con βLos agonistas de los receptores adrenérgicos 3, o la combinación de anti-muscarínicos con otras clases de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos para gestionar OAB no neurogénica.

Declaración Directriz 12.

Declaración Directriz 13.

Los médicos deben tratar el estreñimiento y sequedad de boca antes de abandonar la terapia anti-muscarínico eficaz. La administración puede incluir la gestión del intestino, la gestión de fluidos, modificación de la dosis o anti-muscarínicos alternativos. Principio clínica

Discusión. Una de las principales limitaciones de la terapia anti-muscarínico es que la mayoría de los pacientes interrumpen después de unas pocas semanas o meses. 142, 144 Aunque puede haber varios factores que intervienen en esta decisión, los efectos secundarios se citan comúnmente como el motivo de la suspensión. 143 Una manera los médicos pueden ayudar a los pacientes se benefician de la terapia anti-muscarínico es supervisar de forma proactiva y manejar los efectos secundarios comunes. Incluso antes de iniciar la terapia anti-muscarínicos, los pacientes deben ser educados sobre los posibles efectos de la medicación sobre la función intestinal y la función de la fibra dietética adecuada y fluida, los suplementos de fibra a base de psyllium, el ejercicio regular y los hábitos intestinales normales. Preparación para la boca seca puede incluir consejos sobre los lubricantes orales, evitando los enjuagues bucales con alcohol, tomando pequeños sorbos de agua, chupar caramelos duros sin azúcar y goma de mascar sin azúcar. Cuando las opciones de dosificación están disponibles, reducción de la dosis puede proporcionar alivio de los efectos secundarios, pero reteniendo algunos efectos terapéuticos. En los pacientes mayores que pueden metabolizar los fármacos de forma diferente, a menudo es aconsejable comenzar con una dosis mínima y luego aumentarla si se tolera bien. Con múltiples fármacos disponibles para la VH, tratando alternativos anti-muscarínicos puede identificar un medicamento que el paciente puede tolerar más fácilmente.

Declaración de la Directriz 14.

Los médicos deben tener precaución en la prescripción de anti-muscarínicos en pacientes que estén tomando otros medicamentos con propiedades anti-colinérgicos. Opinión experta

Discusión. El uso concomitante de otros medicamentos con actividad anticolinérgica puede potenciar los efectos secundarios de la clase anti-muscarínico de medicamentos OAB. Estos medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos, los utilizados en el tratamiento de parkinsonismo y otras enfermedades extrapiramidales y de la enfermedad de Alzheimer, e incluyen benzotropine, biperideno HCl, galantamina, rivastigmina y HCl trihexifenidilo. Ciertos medicamentos contra las náuseas y los que tienen propiedades similares a la atropina, como trimetafán, bromuro de ipratropio y metescopolamina, también puede potenciar estos efectos secundarios. Los proveedores también deben tener precaución en pacientes que se prescriben inhibidores de la acetilcolinesterasa tales como donepezilo. Esta lista no pretende ser exhaustiva; los médicos deben ser conscientes de las precauciones y contraindicaciones de estos medicamentos.

Además, la mayoría de los estudios clínicos de medicamentos de OAB se han realizado en poblaciones de pacientes relativamente estrechos y proporcionar sólo los datos a corto plazo (es decir, 12 semanas) sobre los eventos adversos de los medicamentos. A falta de datos a largo plazo en pacientes elegibles ni a favor ni participan en ensayos clínicos, la prevalencia y la gravedad de los acontecimientos adversos de los medicamentos es en gran parte desconocida.

Declaración de la directriz 15.

Los médicos deben tener precaución en la prescripción de anti-muscarínicos o βLos agonistas de los receptores adrenérgicos 3 en el paciente OAB frágil. Principio clínica

Discusión. En los pacientes frágiles, que se define como pacientes con déficit de movilidad (es decir, requieren apoyo para caminar, tienen velocidad de la marcha lenta, tienen dificultad para levantarse de estar sentado a estar de pie sin ayuda), pérdida de peso y debilidad sin causa médica y que pueden tener déficits cognitivos 153 (PR 37 , 98, 315), el uso de medicamentos OAB pueden tener un índice terapéutico más baja y un perfil de eventos adversos más alto. Los estudios de medicación OAB en general no se llevan a cabo en los ancianos frágiles, lo que resulta en una falta de datos en este grupo. En la experiencia del Grupo Especial, sin embargo, pueden producirse acontecimientos adversos de los medicamentos, además de los eventos típicamente descritas con sequedad de boca y estreñimiento, incluyendo la termorregulación alterada que puede causar elevación de la temperatura del núcleo peligroso. Los médicos deben comenzar con la dosis más baja posible y aumentar la dosis lentamente mientras cuidadosamente evaluar el equilibrio entre el control de síntomas y los eventos adversos. El uso de transdérmicos anti-muscarínicos debe controlarse para asegurar que la piel donde se aplica el medicamento permanece intacta.

Declaración de la directriz 16.

Las terapias conductuales no presentan riesgos para los pacientes y los medicamentos presentan riesgos que dejan cuando se suspende el medicamento. Los niveles de tratamiento restantes presentes aumento de los riesgos a los pacientes que deben equilibrarse con eficacia potencial. Antes de que un paciente está expuesto a estas terapias, una evaluación completa debe llevarse a cabo para asegurarse de que los síntomas del paciente son atribuibles a OAB y no a algún otro proceso de la enfermedad que requiere otros tipos de tratamiento y el deseo del paciente para el tratamiento adicional debe ser comprobada.

Los tratamientos de tercera línea: En el paciente que ha fracasado las terapias conductuales y farmacológicas o que no es un candidato para estas terapias, la terapia de toxina botulínica tipo. PTNS, o neuromodulación pueden ser ofrecidos. El Grupo Especial observa que el uso de estas terapias de tercera línea requiere una cuidadosa selección de los pacientes y el asesoramiento adecuado del paciente. Los médicos pueden ofrecer los tratamientos de tercera línea en cualquier orden y pueden ofrecer el tratamiento de tercera línea alternativa si un paciente es refractario a la elección inicial del tratamiento. El Grupo Especial observa que no hay literatura que aborde el uso de estas terapias en combinación.

Declaración de la directriz 17.

Los médicos pueden ofrecer intradetrusor toxina botulínica tipo A (100U) como tratamiento de tercera línea en el paciente selecta y bien asesorado-que ha sido refractarios a los tratamientos de primera y segunda línea de OAB. El paciente debe ser capaz y estar dispuesto a volver para la evaluación frecuente residual post-vaciado y capaz y está dispuesto para llevar a cabo la auto-cateterización si es necesario. Estándar

Las búsquedas originales literatura recuperaron cuatro ensayos aleatorios con grupos de control con placebo (reportados en cinco documentos), dos ensayos aleatorios sin grupos de control con placebo y 15 estudios observacionales sin grupos de control que evaluaron los efectos de la toxina botulínica tipo A en pacientes con vejiga hiperactiva no neurogénica que tenía inadecuado de los síntomas de control con anti-muscarínicos o efectos secundarios intolerables. 184-205 Todos los estudios revisados ​​evaluaron toxina botulínica tipo A excepción de uno que evaluó 191 abobotulinumtoxinA. Los estudios variaron en dosis toxina botulínica tipo A, y en lugar de la inyección. Las dosis de toxina botulínica tipo A no ser equivalentes a dosis de abobotulinumtoxinA.

Declaración de la directriz 18.

Los médicos pueden ofrecer la estimulación del nervio tibial periférica (PTNS) como tratamiento de tercera línea en una población de pacientes cuidadosamente seleccionados. Recomendación

Como grupo, los estudios de Grado C PTNS constituyen pruebas debido a los diseños observacionales predominantes, variando los criterios de inclusión de pacientes, muestras de pequeño tamaño, y las duraciones de seguimiento cortos para la mayoría de los estudios.

Recientemente Aprobado por la FDA desde la publicación de la presente Orientación

Declaración de directriz 19.

Declaración de directriz 20.

Los médicos y los pacientes deben persistir con nuevos tratamientos para un ensayo adecuado con el fin de determinar si el tratamiento es eficaz y tolerable. Combinación de enfoques terapéuticos deberían ser montados metódicamente, con la adición de nuevas terapias que ocurre sólo cuando se conoce la eficacia relativa de la terapia anterior. Las terapias que no demuestren ser eficaces en un juicio adecuado se deben cesaron. Opinión experta

Discusión. Los miembros del panel en cuenta que se encuentran con regularidad pacientes que se presentan para la segunda línea (tratamiento farmacológico) o tratamientos de tercera línea (toxina botulínica tipo A, PTNS, o SNS) que nunca han sido sometidos a una evaluación completa (es decir, la terminación de un diario de evacuación para garantizar la OAB el diagnóstico es correcto) o que nunca han tenido una prueba de terapia conductual o que han tenido un juicio inadecuada de la terapia conductual. Del mismo modo, no es infrecuente que los pacientes presentan para los tratamientos no médicos que no han tenido un tratamiento adecuado de los medicamentos. Por otro lado, el Grupo Especial también se encuentra con pacientes que están siendo tratados con terapias múltiples simultáneas y sin una clara evidencia de la eficacia de las terapias individuales o su combinación. El Grupo anima a los profesionales y los pacientes a persistir con nuevos tratamientos (de 4 a 8 semanas para los medicamentos y de 8 a 12 semanas para las terapias de comportamiento) para una duración suficiente para lograr claridad en cuanto a la eficacia y los efectos adversos de una terapia en particular antes de abandonar la terapia antes de tiempo o antes la adición de una segunda terapia. Si una evaluación integral ha demostrado que el paciente presenta signos y síntomas consistentes con el diagnóstico de la OAB y una terapia en particular no es eficaz después de un juicio razonable, entonces una terapia alternativa debe ser juzgado. Combinación de enfoques terapéuticos deben ser montados de forma metódica, que comienza con el establecimiento de la confianza en la eficacia parcial de una terapia, continuar con un tratamiento adecuado de cualquier terapia adicional de uno en uno hasta que el paciente experimenta el control adecuado de los síntomas en el contexto de los acontecimientos adversos tolerables. Si un paciente no lograr un control adecuado de los síntomas con este enfoque, a continuación, la derivación a un especialista debe ser considerado.

Conductual, farmacológica y Tratamientos de procedimiento en su contexto

Las parcelas de abajo (Figura 3) se presentan para demostrar la heterogeneidad de los pacientes de OAB en términos de la sintomatología de línea de base, las diferentes gamas de pacientes tratados típicamente con los tratamientos disponibles (distintos de la cirugía), la magnitud de los efectos del placebo, y el principio de que los síntomas reducciones son proporcionales al nivel de síntomas iniciales para los episodios de UUI, episodios de incontinencia y frecuencia.

figura 3. La heterogeneidad de los pacientes de OAB

Declaración Directriz 21.

(incluyendo catéteres transuretral, suprapúbica, etc.) que mora no se recomiendan como estrategia de gestión para la VH debido a la adversa equilibrio riesgo / beneficio, salvo como último recurso en pacientes seleccionados. Opinión experta

Declaración Directriz 22.

En casos raros, cistoplastia aumento o la derivación urinaria por severa, refractaria, pacientes con VH complicados pueden ser considerados. Opinión experta

Discusión. En general, la cirugía no está recomendada para pacientes con VH, excepto en casos extremadamente raros. La gran mayoría de las series de casos que documentan los efectos de cistoplastia de aumento y enfoque desvío de pacientes neurogénica. Poco se sabe sobre el impacto de estos procedimientos en pacientes no neurogénica OAB y, en particular, sobre su calidad de vida. Existen riesgos sustanciales a estos procedimientos, sin embargo, incluyendo la posible necesidad de que a largo plazo autosondaje intermitente y el riesgo de malignidad. 271 A juicio del Grupo Especial, por lo tanto, un enfoque quirúrgico para el tratamiento de la OAB es apropiado sólo en el paciente extremadamente raro.

Declaración de la directriz 23.

El médico debe ofrecer un seguimiento con el paciente para evaluar el cumplimiento, eficacia, efectos secundarios y posibles tratamientos alternativos. Opinión experta

Discusión. El propósito del seguimiento es evaluar el cumplimiento de los protocolos de tratamiento, los pacientes de consulta respecto a las mejoras de los síntomas y cualquier evento adverso y presentar información sobre posibles tratamientos alternativos a los pacientes que tienen síntomas de mejora insuficiente y / o eventos adversos intolerables. Hay muchas maneras de medir cambios en los síntomas, incluyendo la micción diarios con o sin tablas de frecuencia y volumen escalas de respuesta global del paciente con calificación de urgencia, incontinencia de urgencia, incontinencia, frecuencia y nocturia. Además, los instrumentos de OAB específica validadas pueden ser utilizados para evaluar el impacto de los síntomas de VH en la calidad de vida. Idealmente, los médicos deben obtener medidas de referencia utilizando los mismos instrumentos con el fin de trazar el progreso. Los pacientes deben ser alentados a persistir con un tratamiento en particular para cuatro a ocho semanas; este período de tiempo será identificar la mayoría de los respondedores. 61

Los médicos y todo el personal y clínicos que participan en el seguimiento deben ser conscientes de que las distintas opciones de tratamiento para la OAB tienen diferentes requisitos para la eficacia y diferentes probabilidades de eventos adversos y niveles de gravedad. Por ejemplo, la eficacia de algunos tratamientos (por ejemplo, terapias de comportamiento, la neuromodulación) depende en gran medida el cumplimiento terapéutico y la eficacia debe equilibrarse con los posibles eventos adversos. Para otros tratamientos, tales como el uso de anti-muscarínicos, los eventos adversos son comunes, pero varían en gravedad a través de los pacientes. Los pacientes deben ser informados sobre y posteriormente cuestionada respecto sequedad en la boca y su gravedad (es decir, suficiente para poner en peligro la alimentación), estreñimiento, retención fecal y los posibles efectos sobre el sistema nervioso central (SNC). Las consultas del paciente y del cuidador respecto a los efectos del sistema nervioso central son particularmente importantes en los pacientes ancianos o frágiles; La experiencia clínica sugiere que los efectos sobre el SNC pueden ser lo suficientemente graves como para causar pérdida de habilidades de vida independiente en algunos pacientes. No respondedores a los anti-muscarínicos deben ser juzgados en al menos otro anti-muscarínico o Mirabegron y / o modificación de la dosis intentaron determinar si se produce un mejor equilibrio entre la eficacia y los efectos adversos. Si los eventos adversos son suficientes para comprometer la calidad de vida del paciente, entonces las estrategias para gestionar eventos adversos específicos, como aliviar el estreñimiento con una gestión apropiada del intestino severo, deben aplicarse antes de abandonar el tratamiento anti-muscarínico.

Para la estimulación periférica del nervio tibial y la neuromodulación sacra, antes y después de la terapia medidas son esenciales para evaluar la eficacia. La evaluación antes y después de la evaluación inicial debe incluir un diario de evacuación y evaluación de urgencia, así como una evaluación de la respuesta global. Los eventos adversos tales como el dolor y la estimulación de garantía deben ser evaluados, y las complicaciones de la herida sacral neuromodulación deben ser evaluados.

Los pacientes tratados con toxina botulínica tipo A intradetrusor deben seguirse para la posibilidad de un aumento de los PVR y la necesidad de auto-cateterización. Los pacientes que han sido sometidos a tratamientos quirúrgicos (por ejemplo cistoplastia de aumento con o sin la honda, hay un desvío supravesical) o colocación de catéteres permanentes o semi-permanentes también deben ser seguidos regularmente por el nivel de síntomas, la calidad de vida y cualquier complicación. Los pacientes que están usando pañales de incontinencia, independientemente de la forma en que están siendo tratados, debe seguirse para el cuidado de la piel adecuada y la integridad de la piel.

Sección 7: Necesidades de Investigación y direcciones futuras

Figura 4. Grupos de pacientes de OAB

Epidemiología. Los estudios que evalúan la forma en la OAB se desarrolla y se requiere su naturaleza y su evolución. El tiempo y las circunstancias en torno al cual se desarrolla y factores de riesgo asociados no están todavía bien entendida OAB. Aunque no dirigido específicamente a la epidemiología de la OAB, hay grandes estudios basados ​​en la comunidad que evalúan la prevalencia de síntomas del tracto urinario inferior y la incontinencia urinaria. 272, 273 longitudinalmente a través del estudio de estas cohortes de la comunidad, estos investigadores han desarrollado una nueva hipótesis de que reducir los síntomas del tracto urinario son probablemente relacionado con otras enfermedades / condiciones sistémicas. 274, 275 Continuación de este tipo de estudios pueden conducir a posibles intervenciones preventivas para los síntomas de VH y / o utilización de los tratamientos que se dirigen a las condiciones sistémicas asociadas en lugar de la vejiga. Los estudios epidemiológicos proporcionan una estimación de la sección transversal de un mejor el impacto global de la población de los síntomas de tipo OAB. 276

El efecto del tratamiento de la OAB en los ancianos, los muy débiles y los que tienen deficiencias cognitivas preexistentes necesita más investigación. Estas incluyen medidas de efectos secundarios cognitivos de los tratamientos anti-muscarínicos.

La ciencia básica / Investigación traslacional. El hallazgo de un biomarcador para la VH sería avanzar en el conocimiento fisiopatológico de la OAB. biomarcadores investigados que han sido publicados incluyen el factor de crecimiento nervioso, factor de liberación de corticotropina 281, 282 y 283 prostaglandinas factores inflamatorios como la proteína C – reactiva. 284 Otro enfoque para encontrar posibles marcadores biológicos pertinentes es utilizar perfiles de matriz de ADN de alto rendimiento, utilizando técnicas de sustracción para identificar genes expresados ​​de forma única en OAB (en comparación con los controles). 285 Sin embargo, este enfoque es que no son objetivo y puede dar lugar a la selección de los espurios muchos biomarcadores, no OAB específicos candidatos.

La resonancia magnética funcional (fMRI) ha proporcionado una herramienta de imagen para determinar las funciones del sistema nervioso central (cerebro / cerebro) en la mediación de los síntomas de vejiga y si hay anormalidades visibles en sujetos con síntomas de VH-. Los diferentes grupos de investigación han informado de los resultados de las alteraciones en el procesamiento cerebral de las señales sensoriales de la vejiga en los sujetos de la OAB. 286, 287

Sensorial (aferente) de señalización de la vejiga y la uretra se ha estudiado con diversas metodologías. La prueba sensorial ideal para el tracto urinario inferior que va a tener un impacto clínico en la evaluación y gestión de la OAB no se conoce. El uso de umbrales de percepción de corriente (CPT) pruebas electrofisiológicas como herramienta de investigación ha sido descrita tanto en individuos asintomáticos y OAB. 288-290 Una revisión reciente ha puesto de manifiesto la posible interacción del urotelio de la vejiga, suburothelium y las células intersticiales de las vías aferentes sensoriales. 291 El urotelio se ha propuesto ser una "sensor-transductor" compartimento celular con células uroteliales capaz de liberar y responder a los neurotransmisores, por lo tanto capaz de comunicarse con las terminaciones nerviosas aferentes que terminan dentro del urotelio. 292 Los compartimientos suburothelium vejiga y el músculo detrusor se pretendía contener "similar al marcapasos" células, similares a las células intersticiales de Cajal encuentran en el intestino, que puede modular la contractilidad de la vejiga, la ritmicidad y / o hiperactividad. 293 Una comprensión más completa de los mecanismos sensoriales podría conducir a nuevas terapias OAB.

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