riesgos cierre del FOP, riesgos cierre del FOP.

riesgos cierre del FOP, riesgos cierre del FOP.

  1. David M. Kent. MD, MS;
  2. David E. Thaler. MD, PhD
  1. Desde el Instituto de Investigación Clínica y Estudios de Políticas de Salud (D.M.K.) y el Departamento de Neurología (D.E.T.), Tufts Medical Center / Tufts University School of Medicine, Boston, Mass.
  1. Correspondencia a David M. Kent, MD, MS, Instituto para la Investigación Clínica y Estudios de Políticas de Salud, Tufts Medical Center, Box 63, 800 Washington St., Boston, MA 02111. E-mail dkent1@tuftsmedicalcenter.org

Abstracto

Introducción

PFO es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular recurrencia?

Sin embargo, esta interpretación directa de los resultados de PICSS es probable que sea engañosa por varias razones. En primer lugar, a pesar de su nombre, inscrito PICSS todos los pacientes con ictus para los que se realizó la ecocardiografía transesofágica (ETE), incluyendo tanto a los pacientes CS y los pacientes con un ictus de causa determinada. De hecho, sólo 250 de los 630 pacientes incluidos en PICSS tenían un CS. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tenían trazos en PICSS PFO-no relacionadas, ya sea un FOP fue descubierto en ETE o no. De hecho, cuando se entiende en este sentido, la tendencia a disminuir la recurrencia en pacientes con grandes frente a pequeños PFO se hace comprensible: el grupo de pacientes con FOP más pequeños tiene una tasa de recurrencia del accidente cerebrovascular similar a los que no tienen un PFO porque tienen mecanismos de ictus que son similares; el grupo de pacientes con FOP de mayor tamaño es de suponer que “enriquecido” para los pacientes con CSS relacionadas con el PFO, que pueden tener un riesgo de recurrencia inferior a hacer otros subtipos de ictus. Por lo tanto, el hecho de que los pacientes con grandes PFO tienen la misma o incluso menor tasa de recurrencia que aquellos sin un FOP no implica que los grandes PFO no aumentan el riesgo de recurrencia en los pacientes que realmente los tienen.

De hecho, uno de los hallazgos más consistentes es que los pacientes con FOP CS tienen una prevalencia sustancialmente más baja de los factores de riesgo de ictus convencionales que los pacientes CS sin FOP. Convencionales factores de riesgo de ictus en los 3 estudios que examinan más grandes recurrencia de accidentes cerebrovasculares en el CS se muestran en la Tabla 1 para los pacientes con y sin FOP. 7-9 Estas diferencias grandes y consistentes tienen varias implicaciones importantes: (1) El FOP es patógena importante en el índice CS, porque de lo contrario, se esperaría que los pacientes con y sin esta variante anatómica que sea similar; (2) El FOP es un factor de riesgo importante para la recurrencia de accidentes cerebrovasculares, ya que por sí solo compensa el déficit de otros factores de riesgo tales que aquellos con y sin FOP tienen tasas de recidiva similares; y (3), incluso antes de que se obtiene una TEE, la presencia o ausencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular convencionales se pueden utilizar para estimar la probabilidad de encontrar un PFO. Se puede observar que, entre los pacientes CS, los pacientes más jóvenes sin hipertensión y / o diabetes y / o enfermedad de la arteria coronaria son mucho más propensos a tener un PFO que los pacientes con estos factores de riesgo.

Tabla 1. Prevalencia de factores de riesgo convencionales en pacientes con CS (+) y sin (-) PFO

FOP en CS: patógena o el fondo?

Por lo tanto, el hecho de que los pacientes con un CS y un PFO pueden tener mecanismos de carrera que están ya sea relacionados PFO (por ejemplo, embolia paradójica) o PFO no relacionados y que no es posible con certeza para segregar estos 2 grupos, complica sustancialmente la epidemiología clínica como lo hace el cuidado clínico de estos pacientes. Cierre de un PFO que es totalmente fortuita a un accidente cerebrovascular no es probable que disminuya la recurrencia de ictus y sólo añadir los riesgos del procedimiento y relacionados con el dispositivo. Aunque por lo general no es posible en un paciente individual para determinar con certeza si un PFO descubierto en el contexto de un CS es patógeno (en oposición a incidentales), es posible determinar la fracción de CSs atribuible a la presencia de un PFO entre pacientes en los que se descubre un PFO.

Esto se muestra en la Figura 2. con una prevalencia de PFO 40% entre aquellos con CS y 25% en una población control. Si se supone que la prevalencia de FOP entre las personas con CS no relacionado con un FOP es del 25% (en base a la tasa de control), la cifra sugiere que ≈50% de los PFO descubiertos en la configuración de CS sería una incidencia. Esta es una aplicación del teorema de Bayes. Usando el teorema de Bayes para resolver la probabilidad de que los PFO son los rendimientos de la ecuación incidentales 11,12 siguiente.

Figura 2. Proporción de pacientes con CS y FOP con FOP incidental. Esta figura muestra cómo la proporción de incidental vs PFO patógena en pacientes con CS se puede calcular sobre la base de la prevalencia de FOP en pacientes CS y en los controles. Como se ha indicado, cuando la prevalencia de FOP en la población CS es del 40% y la prevalencia de FOP en el grupo de control es del 25%, entonces el 50% de los PFO descubiertas en pacientes CS sería una incidencia. Esto se basa en la suposición de que los pacientes CS que tienen trazos de causas no relacionadas con PFO tendrán la misma prevalencia PFO como el grupo de control (en este caso, 25%). Adaptado de Alsheikh-Ali et al. 11

Probabilidad de que la FOP es incidental en los casos de CS = prevalencia de FOP en los controles × (1-prevalencia de FOP en casos CS) / prevalencia de FOP en casos CS × (1-prevalencia de FOP en los controles).

Por lo tanto, como la prevalencia PFO en pacientes CS disminuye, la probabilidad de que un PFO descubierto será aumentos adicionales. Si la prevalencia de FOP en pacientes CS fueron equivalentes a la de una población control (por ejemplo, 25%, entonces la probabilidad de que un PFO descubierto es aumentos incidentales a 100% (es decir, esto sería la tasa esperada si PFO no fuera un factor de riesgo para el ictus criptogénico).

La ecuación tiene otra propiedad interesante en ese lado de la derecha es numéricamente equivalente a la inversa de la razón de posibilidades en los estudios de casos y controles. 11,13 Esto permite la fácil conversión de la odds ratio de los estudios de casos y controles que asocian la prevalencia de FOP en pacientes CS frente a los controles a la estimación más clínicamente relevante de la probabilidad de que un PFO descubierto es incidental.

La Figura 3 muestra los resultados de un meta-análisis de estudios de casos y controles que comparan la prevalencia de FOP en pacientes con CS versus aquellos con ictus de causa conocida. Sólo los estudios sin exclusiones de edad fueron incluidos en este análisis. El panel A muestra los resultados expresada convencionalmente en una razón de posibilidades y muestra que 16 de 17 estudios demostraron una mayor prevalencia de FOP en pacientes CS comparación con los pacientes con ictus de causa conocida, un resultado muy fuerte y consistente. De acuerdo con la transformación Bayesiano (panel B), estos resultados dan una probabilidad resumen estimado de 33% (IC del 95%, 28% a 39%) que un PFO descubierto en un paciente con un CS es incidental. 11

Figura 3. La prevalencia en PFO CS vs ictus de causa conocida. Esta figura muestra diagramas de bosque de efectos aleatorios meta-análisis de estudios de casos y controles que examinan la prevalencia de FOP en los casos con CS vs controles con ictus de causa determinada. Una, la odds ratio (OR) de encontrar un FOP en pacientes con CS frente ictus de causa conocida. B, los mismos datos después de la transformación bayesiano para proporcionar la probabilidad de que el PFO es incidental. Adaptado de referencia Alsheikh-Ali et al. 11

Sin embargo, existe una enorme heterogeneidad entre los estudios en esta estimación. las diferencias entre los estudios que podrían explicar esta variabilidad incluyen el rigor de la definición operativa de CS (es decir, la elaboración requiera o sea realizada típicamente para descartar otras causas), con estudios más rigurosos que producen menores probabilidades de incidental PFO. Sesgo debido a la más riguroso examen TEE de los pacientes CS comparación con la de los pacientes con mecanismo conocido (es decir, en estudios no cegados) tendería a disminuir la estimación de golpes accidentales.

Las características de los pacientes que participaron en un estudio también pueden afectar a la fracción PFO-atribuible entre los pacientes con FOP y CS (Tabla 2). Entre los estudios que reclutaron pacientes sólo más jóvenes, la probabilidad estimada de un PFO incidental es considerablemente inferior; entre los pacientes de mayor edad, considerablemente mayor. Los datos sugieren que cuando un PFO se encuentra junto a un aneurisma septal auricular en el contexto de un CS, este hallazgo no suele ser incidental. 11

Tabla 2. Prevalencia de PFO en el CS vs Carrera de causa conocida

PFO Propensión

Figura 4. propensión PFO y la probabilidad de que un accidente cerebrovascular es atribuible PFO. Definimos propensión PFO como la probabilidad de encontrar un FOP en un paciente, basándose en las características específicas para cada paciente (como la edad y la presencia o ausencia de hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia). A través de el teorema de Bayes, es directamente (aunque de forma no lineal) en relación con la probabilidad de que un CS es atribuible PFO (en pacientes con tanto CS y PFO).

El cierre de PFO

Hemos demostrado que no hay evidencia hasta ahora indirecta convincente que el FOP es un factor de riesgo importante para la recurrencia de accidentes cerebrovasculares después de una CS inicial. Sin embargo, la tasa de recurrencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FOP y CS es relativamente baja, estimada en ≈2% por año. 4 También está claro que muchos de los accidentes cerebrovasculares recurrentes, al igual que con los sucesos de índice, puede no ser debido a una embolia paradójica. De hecho, incluso entre la proporción de pacientes en los que un accidente cerebrovascular es atribuible PFO, se han propuesto otros mecanismos aparte de embolia paradójica, tal como en la formación de trombos in situ o una mayor susceptibilidad a fibrilación auricular. 14,15 No todos los mecanismos se tratarían con cierre mecánico.

Por lo tanto, el margen de beneficio potencial para el cierre PFO es estrecho. Incluso una tasa relativamente baja de complicaciones Procedimiento y relacionadas con el dispositivo podría anular la mayoría o todo el beneficio potencial. Aunque las series de casos muestran consistentemente tasas muy bajas de recurrencia del accidente cerebrovascular después de la colocación del dispositivo y sugieren un beneficio para el cierre en comparación con los pacientes tratados médicamente, 16 para las intervenciones con un bajo margen de beneficio, estos estudios observacionales no son confiables, y hay que esperar a la finalización del estudio aleatorizado, ensayos clínicos, que están en curso.

Expresiones de gratitud

David Thaler es consultor de AGA Medical. David Kent reporta ningún conflicto de intereses.

  • Recibido el 29 de junio, 2010.
  • Aceptó 16 julio, 2010.

referencias

Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, Whisnant JP, Wiebers DO, Covalt JL, Petterson TM, Christianson TJ, Agmon Patente Y. foramen oval: culpable o inocente? evidencia de un estudio prospectivo basado en la población. J Am Coll Cardiol . 2006; 47. 440 -445.

Tong DC, Becker KJ. Foramen oval permeable y el accidente cerebrovascular recurrente: el cierre es la mejor opción: no. Carrera . 2004; 35. 804 -805.

Meier B. El cierre de un foramen oval permeable: técnica, trampas, las complicaciones y el seguimiento. Corazón . 2005; 91. 444 -448.

Homma S, Sacco RL. Foramen oval permeable e ictus. Circulación . 2005; 112. 1063 -1072.

Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, JP Mohr. Efecto del tratamiento médico en pacientes con accidente cerebrovascular con foramen oval permeable: foramen oval permeable en el Estudio ictus criptogénico. Circulación . 2002; 105. 2625 -2631.

Lamy C, C Giannesini, Zuber M, Arquizan C, Meder JF, Trystram D, J Coste, Mas JL. Los hallazgos clínicos y de imagen en pacientes con ictus criptogénico con y sin foramen oval permeable: el Estudio PFO-ASA. Aneurisma del tabique auricular. Carrera . 2002; 33. 706 -711.

Mas JL, Arquizan C, C Lamy, Zuber M, L Cabanes, Derumeaux G, J Coste, foramen oval permeable y aneurisma de la comunicación interauricular Grupo de Estudio. eventos cerebrovasculares recurrentes asociados con foramen oval permeable, aneurisma del septo interauricular, o ambos. N Engl J Med . 2001; 345. 1740 -1746.

Berthet K, T Lavergne, Cohen A, Guize L, Bousser MG, Le Heuzey JY, Amarenco P. asociación significativa de la vulnerabilidad auricular con anomalías del tabique auricular en pacientes jóvenes con ictus isquémico de causa desconocida. Carrera . 2000; 31. 398 -403.

Un Mugge, Daniel WG, Angermann C, C spes, Khandheria BK, Kronzon I, Freedberg RS, Keren A, K Denning, Engberding R. aneurisma del septo auricular en pacientes adultos: un estudio multicéntrico utilizando transtorácica y la ecocardiografía transesofágica. Circulación . 1995; 91. 2785 -2792.

Khairy P, CP O’Donnell, Landzberg MJ. El cierre percutáneo versus tratamiento médico del foramen oval permeable y presunto tromboembolias paradójica: una revisión sistemática. Ann Intern Med . 2003; 139. 753 -760.

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