Recomendaciones para la gestión …

Recomendaciones para la gestión ...

1. Introducción

1.1 Antecedentes

1.2 Necesidad y propósito de las recomendaciones BTS en el tratamiento de la tos

Para producir directrices que son relevantes para el manejo clínico de la tos, tanto en atención primaria y secundaria.

Para producir una revisión crítica de la literatura disponible.

Para poner de relieve la tos como un área clínica y de investigación de gran importancia.

Para fomentar la cooperación extendida entre los médicos, científicos, y la industria farmacéutica con el objetivo principal de desarrollar terapias eficaces para la tos.

1.3 Estructura de las directrices

Las directrices están precedidos por los puntos clave y recomendaciones que se resumen en forma de tabla de puntos que resumieron. La siguiente sección comienza con definiciones concisas de los términos clave: tos. tos aguda y tos crónica. Las distintas secciones que detallan las directrices para el tratamiento de la tos aguda y crónica con recomendaciones adicionales para las clínicas especialista tos siguen. Cada una de estas secciones incluye recomendaciones separadas para el manejo de la tos en adultos. La sección final contiene apéndices que incluyen un algoritmo de gestión de la tos recomendada para adultos (disponible en línea solamente en http://www.thoraxjnl.com/supplemental), junto con un folleto de información diseñada para la atención primaria.

1.4 Metodología para la generación de las directrices

Los miembros del grupo directriz se reunieron inicialmente para discutir el contenido, el formato y el propósito del documento y tener en cuenta la metodología más adecuada para la revisión crítica de la literatura disponible y la generación de recomendaciones. El consenso se obtuvo en estos puntos y los miembros del Grupo de Orientación se asignaron a uno de los tres subgrupos que se ocupan de la tos aguda, tos crónica, o clínicas especializadas tos. Estas tres áreas clínicas se dividen en secciones y se identificaron los individuos para llevar a cabo una búsqueda bibliográfica independiente para cada una de éstas y para producir un documento de trabajo sobre la base de su valoración literatura. Los motores de búsqueda recomendados fueron Medline (1966 en adelante), EMBASE y la Biblioteca Cochrane. Estos se aplicaron para localizar todos los estudios de idioma Inglés pertinentes a la etiología, diagnóstico, estadificación gravedad, la investigación, el pronóstico, complicaciones, o el tratamiento de la tos crónica en adultos mayores de 16 años.

En una reunión posterior del Grupo de Orientación se presentaron estos documentos, discuten y recomendaciones acordadas. La falta de evidencia existente hace la formulación de directrices basadas en la evidencia difícil. Un ejemplo claro de esto es que una búsqueda de la base de datos Cochrane Library y 2005 para las revisiones sistemáticas de tratamiento de la tos en adultos genera un artículo. En consecuencia, se han hecho recomendaciones sobre la base de la fiabilidad de las pruebas disponibles y, cuando esté indicado, en la experiencia clínica de los miembros del Grupo de Orientación.

Debido a la generalmente pobre nivel de evidencia y la consecuente naturaleza arbitraria de las recomendaciones, se pensaba que un sistema de clasificación para ser inapropiado.

Una vez que las secciones individuales estaban completas, un primer documento fue redactado que luego se distribuyó a las Normas de BTS Comité de Cuidado.

Resumen de los puntos clave y recomendaciones

Introducción

Puntos clave

4.3.2 El examen físico

Recomendación

El examen físico debe concentrarse en los sitios aferentes del nervio vago más comúnmente asociado con la irritación que conduce a la tos crónica.

El examen físico del paciente con tos crónica puede demostrar signos clínicos de la enfermedad obstructiva pulmonar, cáncer de pulmón, bronquiectasias, fibrosis pulmonar o insuficiencia cardiaca. Sin embargo, más a menudo se confirma la existencia hallazgos menos específicos.

El examen físico debe concentrarse en los sitios identificados como aferentes más comúnmente asociada con tos crónica.

Un oído, nariz y garganta examen (ENT) pueden revelar evidencia de obstrucción nasal causada por la inflamación de los cornetes o la presencia de pólipos. La aparición de secreciones drenan en la faringe posterior puede ser aparente. Un aspecto en empedrado de la mucosa orofaríngea ha sugerido, pero es un hallazgo poco común en el examen rutinario de los pacientes con tos crónica. 89 la ampliación amigdalar se observa en algunos pacientes con tos crónica. La amigdalectomía puede mejorar la sensibilidad reflejo de la tos. 90

El examen del tórax no es útil en la diferenciación de obstrucción del flujo aéreo reversible de limitación del flujo aéreo fijo o parcialmente reversible. Del mismo modo, no hay características que distinguen fácilmente tos como variante de asma. Pidiendo al paciente que inhale puede desencadenar accesos de tos. La auscultación del tórax puede revelar sibilancias y una fase de espiración prolongada en la auscultación. crepitaciones gruesas pueden ser un hallazgo importante en el examen de un paciente con bronquiectasias, mientras generalizadas estertores inspiratorios finos finales son típicos de la enfermedad del parénquima pulmonar difusa.

La presencia de acropaquia en un fumador junto con la evidencia de un derrame pleural o colapso lobular en el examen es casi seguro que apunta a un diagnóstico de carcinoma broncogénico.

En pacientes con antecedentes familiares de la tos crónica, examen neurológico de las piernas se debe realizar para buscar signos de neuropatía familiar. 88

4.3.3 investigaciones de referencia: atención primaria

(A) La radiografía de tórax

recomendaciones

Una radiografía de tórax debe llevarse a cabo en todos los pacientes con tos crónica y aquellos con tos aguda demostrando síntomas atípicos (ver tabla 2 2).

La evidencia publicada

Existen numerosas causas de tos crónica, muchas de las cuales pueden ser diagnosticadas por anomalías en la radiografía de tórax. Un estudio realizado en una clínica respiratoria en general encontró que 31 de las radiografías de tórax solicitados para el diagnóstico de la tos persistente eran anormales o se obtuvo un diagnóstico. 2 Los estudios que utilizan algoritmos para el diagnóstico de la tos crónica se han validado en pacientes con radiografía de tórax normal. 55, 78, 96, 97, 98, 99, 100 Si el paciente tiene una anormalidad en la radiografía de tórax que dar cuenta de su / sus síntomas, esto debe ser investigado de manera adecuada y el uso de un algoritmo diagnóstico para la tos crónica no es apropiado.

(B) Evaluación de la función pulmonar

Recomendación

La espirometría se debe realizar en todos los pacientes con tos crónica.

Los pacientes con espirometría normal y la respuesta broncodilatadora en los que se están considerando los diagnósticos de asma tos predominante o la bronquitis eosinofílica se les debe ofrecer un ensayo terapéutico de la prednisolona.

La evidencia publicada

flujo espiratorio pico único (PEF) medidas y, en particular, el PEF para evaluar la respuesta broncodilatadora no son tan precisos como FEV1 en el diagnóstico de la obstrucción del flujo de aire como una causa de la tos en atención primaria y debe ser evitado. 104 El papel de PEF de serie no se ha estudiado en pacientes con tos persistente. Los pacientes con tos variante de asma o tos predominantes no pueden presentar obstrucción de las vías respiratorias. 99, 105 Además, los pacientes con tos debida a la bronquitis eosinofílica exhibición ni obstrucción bronquial ni la hiperreactividad bronquial. 106 pacientes en los que el diagnóstico es dudoso deben ser remitidos a un centro especializado. 107

4.3.4 investigaciones de referencia: la atención secundaria

(A) La broncoscopia

Recomendación

La broncoscopia se debe realizar en todos los pacientes en quienes se sospecha la inhalación de un cuerpo extraño.

La broncoscopia puede ser útil en pacientes en los que otras investigaciones más específicas son normales.

La evidencia publicada

(B) de alta resolución de tomografía computarizada (HRCT) La exploración del tórax

Recomendación

Alta resolución de tomografía computarizada (HRCT) de exploración puede ser de utilidad en pacientes con tos persistente atípica en los que otras investigaciones más específicas son normales.

La evidencia publicada

El papel de la exploración HRCT del tórax en el diagnóstico de la tos no se ha evaluado adecuadamente. En un estudio prospectivo de pacientes con tos crónica y las radiografías normales que se habían sometido a un protocolo de diagnóstico complejo, TCRA se afirma que es diagnóstica en 24 de los pacientes; sin embargo, se informó de frecuencia múltiples diagnósticos en este estudio. 100 En pacientes cuidadosamente seleccionados la tasa de diagnóstico puede ser más alto. 116, 117 TCRA es más sensible y específica que la radiografía simple de tórax en el diagnóstico de bronquiectasias y enfermedades pulmonares difusas que pueden presentarse con tos crónica. Los estudios han demostrado alteraciones en la TACAR en un máximo de 42 de los pacientes que se cree que han tenido una radiografía de tórax normal. 118, 119, 120

4.4 realizaron diagnóstico y tratamiento de los síndromes específicos para la tos

4.4.1 La tos como variante de asma y la bronquitis eosinofílica

(una definición

Estos síndromes son una causa común de tos aislados, lo que representa alrededor del 30 de remisiones clínicas para la tos a toser. 50, 121 indicadores clínicos de la tos como variante de asma incluyen tos que ocurren nocturnally, después del ejercicio, o después de la exposición de alergenos, aunque el grado de fiabilidad de estas características son no está claro. Algunos estudios han puesto de manifiesto exceso de diagnóstico de la tos como variante de asma en los niños. 122

(B) El diagnóstico de la tos como variante de asma

recomendaciones

La metodología actual para la medición de la hiperreactividad de las vías respiratorias es bien estandarizados y ampliamente aceptado. Un resultado negativo excluye asma, pero no descarta una tos sensible a esteroides.

La evidencia publicada

Esto requiere la demostración de la obstrucción del flujo de aire variable y / o hiperreactividad de las vías respiratorias. En los pacientes con valores espirométricos normales normales o cerca (es decir, FEV1 70 predijo), las pruebas de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias son más sensibles y específicas que los estudios de reversibilidad broncodilatadora y de los registros del FEM. 107, 123

(c) los síndromes de asma y tos

Puntos clave

La caja de prueba proporciona una orientación clara sobre la interpretación de los resultados de los ensayos de tratamiento.

El tipo de corticosteroide utilizado en un ensayo y la duración del tratamiento no está clara; opinión de los expertos es que la tos es poco probable que sea debido a la inflamación eosinofílica las vías respiratorias si no hay respuesta al tratamiento con prednisolona 30 mg / día durante 2 semanas.

En los pacientes con asma tos variante resistente al parecer corticosteroide, un diagnóstico alternativo debe ser considerado.

La evidencia publicada

(D) Gestión

Recomendación

Tratamiento de la tos como variante de asma debe seguir las directrices nacionales, excepto en el paso 3 en la que no hay evidencia para el uso de un agonista de acción prolongada.

En el paso 3, existe evidencia para el uso de los antagonistas de los receptores de leucotrienos. bronquitis eosinofílica y responder tos atópica a los corticosteroides inhalados.

No hay pruebas suficientes para dar orientación sobre dosis, preparación, y la duración del tratamiento con corticosteroides inhalados, pero el uso de las directrices BTS asma se recomienda.

La evidencia publicada

tos variante de asma responde al tratamiento con corticosteroides. 128 antagonistas de los receptores de leucotrienos también se han reportado para ser eficaz en la reducción de la tos en esta condición. 129 antihistamínicos dosis altas se ha demostrado que reducir drásticamente la tos en el asma estacional 130, pero no se han investigado específicamente en la tos variante de asma. bronquitis eosinofílica es característicamente resistente al tratamiento con broncodilatadores inhalados sino que responde a los esteroides inhalados. 131

4.4.2 enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

(un fondo

(B) ¿Tiene el tratamiento antirreflujo mejorar la tos asociada con la ERGE

recomendaciones

Los agentes procinéticos como metoclopramida de 10 mg tres veces al día pueden ser necesarios en una proporción de pacientes.

Eliminación de medicamentos que potencialmente puede empeorar la ERGE debe ser considerado.

La evidencia publicada

(C) ¿Cuál es el papel de la cirugía antirreflujo

Recomendación

La cirugía antirreflujo puede ser eficaz en el tratamiento de la tos en casos cuidadosamente seleccionados.

La evidencia publicada

4.4.3 enfermedad de las vías respiratorias superiores y tos

(una definición

Puntos clave

Existe una asociación entre la enfermedad de las vías respiratorias superiores y tos, pero una mala asociación entre los diversos síntomas y la tos.

Existe disparidad de modelos la eficacia de los antihistamínicos.

En presencia de síntomas de las vías respiratorias superiores prominentes, se recomienda una prueba de 1 mes corticosteroides tópicos.

La evidencia publicada

4.4.4 tos crónica no diagnosticada o idiopática

Puntos clave

La tos crónica se debe considerar solamente idiopática después de una evaluación a fondo en una clínica especializada para la tos.

La historia clínica de la tos por reflujo es a menudo presente en los pacientes con tos idiopática.

Una inflamación de las vías respiratorias típicas linfocítica se ve en la tos idiopática.

La evidencia publicada

4.4.5 Tratamiento de la tos debida a otras enfermedades respiratorias comunes

La tos puede ser un síntoma importante y debilitante en un número de enfermedades respiratorias comunes, incluyendo infecciones del tracto respiratorio inferior (traqueobronquitis aguda y neumonía) EPOC, cáncer de pulmón, enfermedades del parénquima pulmonar difusa, y bronquiectasias.

Puntos clave

La tos puede ser un síntoma debilitante en muchas enfermedades respiratorias agudas y crónicas comunes.

La supresión puede ser relativamente contraindicado, especialmente cuando la tos de limpieza es importante.

La evidencia publicada

5. Directrices para clínicas especializadas para la tos

recomendación general

Un enfoque sistemático para el diagnóstico y el tratamiento sigue siendo la forma más eficaz de gestionar la tos crónica. quedan preguntas importantes en cuanto a la complejidad y el coste efectividad de los algoritmos de diagnóstico existentes.

5.1 Introducción

recomendaciones

Todas las clínicas de gestión de pacientes con tos crónica deben garantizar protocolos de gestión consideran causas pulmonar y extrapulmonar de la tos.

La evidencia publicada

5.2.1 Comparación de los protocolos especialista tos clínica y los resultados

Recomendación

protocolos especialistas deben seguir para evaluar las causas pulmonar y extrapulmonar para la tos. Se requieren estudios comparativos de algoritmos para la tos. No solo protocolo de diagnóstico existente puede ser recomendada. Se recomienda una combinación de ensayos terapéuticos y de investigación dirigido cuando exista duda diagnóstica.

La evidencia publicada

No hay comparaciones directas de los protocolos de gestión entre clínicas especializadas se han publicado. Sin embargo, el éxito del tratamiento reportado en clínicas especializadas oscila entre 68 y 100. 55, 97, 98, 99, 100, 171, 192 Por lo tanto, a pesar de la evaluación especializada de la tos, un número significativo de pacientes permanecen sin diagnosticar. No está claro si esta diferencia refleja las diferencias en la población de referencia.

5.2.2 La rentabilidad de los algoritmos de diagnóstico para la tos empleados por clínicas especializadas tos

Recomendación

es probable que sea más rentable Un enfoque de combinación de pruebas de diagnóstico seleccionado y ensayos empíricos de tratamiento.

La evidencia publicada

Los algoritmos para la evaluación de la tos generalmente utilizados en clínicas especializadas van desde ensayos secuenciales de tratamiento empírico 99 a exhaustivos exámenes de diagnóstico en todos los casos antes de cualquier ensayo de tratamiento. 100 Sólo un estudio ha explorado la eficacia coste de este tipo de algoritmos de diagnóstico para la tos. 193 La investigar todo, entonces tratan enfoque fue el más caro, pero con el tiempo más corto hacia el éxito en comparación con los ensayos secuenciales de tratamiento empírico.

5.2.3 ¿Hay un papel específico para clínicas especializadas tos y cuándo derivar

Recomendación

La remisión a una clínica de la tos especialista debe fomentarse cuando se ha producido un fallo en el tratamiento empírico.

Un directorio de los centros especializados deberá ponerse a disposición.

falta de disponibilidad de pruebas de diagnóstico relevante en la atención primaria o secundaria;

ensayos fallidos de tratamiento empírico dirigido al asma, la ERGE, y rinosinusitis;

una historia sugestiva de complicación grave tos tales como síncope o traumatismo de la pared torácica;

la preferencia del paciente; y

reclutamiento y la participación en los ensayos clínicos de la terapia antitusivo.

5.3 investigaciones del especialista

5.3.1 Antecedentes

investigaciones obligatorias en los pacientes con tos crónica son la radiografía de tórax y espirometría. En esta sección se ocupará de las pruebas más complejas de diagnóstico en la interpretación sigue siendo objeto de debate, pruebas con implicaciones en gran medida, de investigación y nuevas innovaciones.

5.3.2 pruebas de provocación bronquial

Puntos clave

La metodología actual para la medición de la hiperreactividad bronquial ha sido estandarizada y ampliamente aceptada. Un resultado negativo excluye asma, pero no descarta una tos sensible a esteroides.

recomendaciones

pruebas de provocación bronquial debe realizarse en pacientes sin una etiología clínicamente evidente se refiere a un médico respiratorio con tos crónica y los valores espirométricos normales.

La evidencia publicada

La mayoría de las cuentas publicadas de las clínicas especializadas tos han descrito su experiencia con las pruebas de provocación bronquial. Los métodos de medición de la hiperreactividad bronquial han sido bien estandarizado. En las clínicas para la tos, se emplean con mayor frecuencia métodos directos utilizando metacolina o histamina, 55, 98, 171 aunque los métodos indirectos se han descrito. 196 Existe un amplio consenso entre los centros de la tos que una prueba positiva es sugestiva de asma y debe impulsar el tratamiento con esteroides inhalados. 55, 98, 192 El valor predictivo positivo de esta prueba varía de 78 a 88. 55, 98 Mientras que un resultado negativo en un paciente con reglas para la tos fuera del asma, no elimina la tos que puede responder a esteroides. Un número de centros independientes han informado de la tos sensible a esteroides en pacientes sin evidencia de hiperrespuesta de las vías respiratorias. 124, 195, 196

5.3.3 prueba del esófago

Punto clave

La falta de consideración de la ERGE como causa de la tos es un motivo frecuente de fracaso del tratamiento.

Recomendación

El tratamiento empírico debe ofrecerse a los pacientes con síntomas de la tos y el reflujo esofágico típica antes de la prueba.

El monitoreo del pH 24 horas mal predice la respuesta terapéutica, pero puede estar indicada en casos de duda diagnóstica y en pacientes que se cree que requieren fundoplicatura.

La evidencia publicada

5.3.4 imágenes sinusal

Punto clave

La rinosinusitis es comúnmente asociada con tos crónica.

Recomendación

El examen de oído, nariz y garganta debe realizar en lugar de a las imágenes sinusal en pacientes con sospecha de rinosinusitis, pero con la persistencia de la tos, a pesar de un tratamiento adecuado de tratamiento dirigido a la vía aérea superior.

La evidencia publicada

directrices para la tos existentes hacen algunas recomendaciones sobre el papel de la formación de imágenes del seno, prefiriendo observar la respuesta a un tratamiento específico para la enfermedad nasal. En 10 pacientes seleccionados (tos crónica y el exceso de producción de esputo) una radiografía del seno tiene un valor predictivo positivo del 81 informado y el valor predictivo negativo de 78 95. Sin embargo, las radiografías de los senos paranasales son menos sensibles que la TC de los senos. 201 En un estudio prospectivo, escaneo CT sinusal rutina no era mejor que una exploración ORL para identificar con precisión la enfermedad de las vías respiratorias superiores como causa de la tos. 55

5.3.5 laringoscopia de fibra óptica

Recomendación

clínicas especializadas tos deben tener acceso a la laringoscopia de fibra óptica, preferentemente en el entorno clínico.

La evidencia publicada

pruebas de provocación 5.3.6 Tos

recomendaciones

No hay evidencia actual que apoye el uso rutinario de ensayos de ataque de tos en el tratamiento de la tos crónica.

Para fines de investigación, es necesaria una normalización de la metodología y se necesitan datos precisos sobre la distribución de la capacidad de respuesta de la tos dentro de la población.

La evidencia publicada

Una variedad de métodos para medir la sensibilidad reflejo de la tos se han descrito en la clínica tos especialista. Estos incluyen reto respiración corriente con las soluciones de cloruro de baja, y los desafíos solo aliento con capsaicina 55, 171, 203 y ácido cítrico. 37 Aunque seguro y relativamente sencillo de realizar, una revisión de las pruebas de provocación tos ha puesto de relieve la necesidad de un consenso sobre la metodología. 204

A diferencia de la hiperreactividad bronquial, tos desafío revela una amplia gama de sensibilidad normal reflejo de la tos. Por lo tanto, las pruebas de provocación tos no tiene aplicaciones de diagnóstico claro y es probable que se limita a la investigación clínica de la tos.

5.4 Medición y seguimiento de la tos

Puntos clave

La medición precisa de la tos ayuda a determinar la gravedad de la tos, evaluar la eficacia del tratamiento, y puede proporcionar información de diagnóstico.

grabación de la tos ambulatoria ofrece actualmente más prometedores en la evaluación objetiva de la tos, aunque se requiere un mayor refinamiento técnico si ha de ser ampliamente accesible para los médicos.

La evidencia publicada

5.5 La evaluación de inflamación de las vías

5.5.1 El esputo inducido

Apéndice 4 Configuración de un servicio de clínica de la tos especialista

¿Por qué crear un servicio de clínica de la tos

Un servicio especialista tos clínica ofrece una serie de ventajas

La evitación de la prescripción inapropiada: la incertidumbre de diagnóstico a menudo conduce a un uso inadecuado de antibióticos y corticoides inhalados.

La investigación clínica: una mejor comprensión de la fisiopatología de la tos y la necesidad de desarrollar y evaluar nuevos tratamientos para la tos requiere la colaboración de los médicos, científicos, y la industria farmacéutica. clínicas especializadas tos garantizan la caracterización precisa de los pacientes con tos y proporcionar oportunidades para los fideicomisos que tengan interés en la investigación clínica y la participación en el ensayo farmacéutica.

Donde va a formar un servicio de clínica de la tos

Un consultor nombrado o médico de cabecera deberían tener la responsabilidad del servicio.

Todo el personal debe estar provisto de una formación adecuada a su papel en la prestación de cuidados.

Para supervisar adecuadamente los ensayos de tratamiento, incluida la evaluación de la gravedad de la tos (escalas analógicas visuales y cuestionarios de calidad de vida).

Las pruebas de función pulmonar con espirometría como requisito mínimo.

El acceso a la radiografía de tórax y pruebas de provocación bronquial provocación (prueba de provocación con metacolina inhalación).

Facilidad para hacer referencia para las pruebas de esófago en circunstancias apropiadas.

Oído, nariz y garganta (ENT) evaluación, ya sea en el sitio (facilidad para la laringoscopia directa) o acceso directo a la clínica ENT.

El acceso a la exploración broncoscopia y la tomografía computarizada de tórax en las circunstancias apropiadas.

Medios que permitan obtener y analizar muestras de esputo inducido.

Tos pruebas de provocación.

Los gastos de personal deben incluir médico, técnico de la función pulmonar, especialista en enfermería, y el tiempo de oficina.

Notas al pie

Colaboradores: Profesor M Belvisi, del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón, Londres, Reino Unido; El Dr. S S Birring, Hospital Kings College, Londres, Reino Unido; Profesor R Eccles, la Universidad de Cardiff, Cardiff, Reino Unido; Profesor K F Chung, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón, Londres, Reino Unido; Profesor D Geddes, The Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido; Dr. J Haughney, Universidad de Aberdeen, Alison Lea Medical Centre, Aberdeen, Reino Unido; Dr. J Un Kastelik, Universidad de Hull, Castle Hill Hospital, Cottingham, Reino Unido; Dr. J Un McGlashan, Universidad de Nottingham, Centro Médico de Queen, Nottingham, Reino Unido; El Dr. S Packham, Hospital Singleton, Swansea, Reino Unido; Dr. R. Piedra, Hospital Taunton Somerset, Somerset, Reino Unido

Los conflictos de interés: Profesor A H Morice ha recibido fondos de investigación del perfil respiratoria Systems Ltd, Altana Pharma, AstraZeneca, GlaxoSmithKline (GSK), Schering Plough Research, Novartis; honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Altana Pharma, IVAX Pharmaceuticals, GSK, ReckittBenckiser Salud y Novartis; honorarios del comité asesor de Procter and Gamble Salud y GSK; y el patrocinio para asistir a reuniones internacionales de IVAX Pharmaceuticals y Boehringer Ingelheim. El Dr. L McGarvey ha recibido honorarios como conferenciante de GSK, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim y honorarios de consultoría de GSK. Profesor Me Pavord ha recibido honorarios de los conferenciantes, becas de investigación y fondos para asistir a reuniones internacionales de GSK y AstraZeneca. Profesor M Belvisi ha recibido honorarios para trabajos de consultoría de GSK; subvenciones de GSK y Novartis; y honorarios del comité asesor para Biolipox y Euroscreen. El Dr. S S Birring tiene ningún conflicto de intereses en relación con esta publicación. Profesor E Eccles ha recibido honorarios de consultoría de Procter & Gamble y GSK. Profesor K F Chung ha recibido honorarios de los conferenciantes y donaciones educacionales de GSK, Novartis, Altana y Boehringer Ingelheim; honorarios de consultoría de Scios, GSK, AstraZeneca, Novartis y Pfizer; y becas de investigación de Novartis y GSK. Profesor D Geddes tiene ningún conflicto de intereses. Dr. J Haughney ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Merck Sharp and Dohme, y honorarios de consultoría de GSK, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Schering Plough. Dr. J Un Kastelik ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, GSK, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Schering Plough y una beca educativa de Altana Pharma. Sr. J McGlashan da a conocer los fondos de investigación, trabajo de asesoría y patrocinio para asistir a reuniones internacionales de Reckitt Benckiser, y una beca educativa de laringógrafo Ltd Packham Dr S ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, GSK y Boehringer Ingelheim y patrocinio para asistir a reuniones científicas de AstraZeneca y GSK. Dr. R. Stone ha recibido fondos para conferencias y viajes de GSK, Boehringer Ingelheim, y AstraZeneca.

El algoritmo para la evaluación de la tos crónica en adultos se muestra en el Apéndice 2 (partes 1 y 2) disponible en línea en http://www.thoraxjnl.com/supplemental.

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Se proporcionan artículos de Tórax aquí por cortesía de BMJ Group

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