Razones para la neumonía

Razones para la neumonía

Fondo

métodos

En un ensayo cruzado aleatorio grupal con las estrategias giradas en periodos de 4 meses, hemos probado la no inferioridad de la estrategia de beta-lactámicos a las estrategias de betalactámico macrólidos y fluoroquinolonas con respecto a la mortalidad a 90 días, en una intención de ♦ Tratar análisis, utilizando un margen de no inferioridad de 3 puntos porcentuales y un intervalo de confianza de dos caras 90%.

resultados

conclusiones

Medios de comunicación en este artículo

Figura 1 La inclusión de pacientes, los niveles de observancia, y la mortalidad.

Figura 2 parcelas de no inferioridad.

artículo Actividad

métodos

Diseño del estudio y Supervisión

Elegibilidad y Reclutamiento de Pacientes

Intervención

La aleatorización

Recopilación de datos

Análisis estadístico

resultados

Inscripción

Seis hospitales completaron 6 periodos aleatorios de estrategia de cada uno; la inscripción se interrumpió en un hospital después de 4,5 puntos, cuando se había alcanzado el número previsto de pacientes por grupo de tratamiento. Los cambios de período de la estrategia de un tratamiento al siguiente se produjo como estaba previsto, salvo en un hospital: a causa de los problemas de suministro de fluoroquinolona imprevistas, 4 semanas del primer periodo fluoroquinolona se intercambian con el subsiguiente periodo de betalactámico + macrólido (Figura S1 en el anexo complementario. ).

Estrategia de adhesión y el uso de antibióticos

Las tasas de adherencia a las estrategias y al tratamiento con antibióticos se muestran en la Figura 1. El uso de antibióticos durante cada período de la estrategia se resume en la Tabla S3 en el anexo complementario. y la adhesión a los antibióticos se resume en la figura S3 en el anexo complementario. El número de pacientes empíricamente tratados con cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos (es decir, los macrólidos, fluoroquinolonas y doxiciclina) durante los períodos de estrategia betalactámicos fue 67% menor que el número de las tratadas con cobertura atípica durante los períodos de estrategia beta-lactámicos-macrólido y 69 % menor que el número durante los períodos de estrategia de fluoroquinolona, ​​y el número acumulado de días con cobertura atípica fue del 57% y un 62% menos, respectivamente.

Las desviaciones se hicieron para 565 pacientes (24,8%); un total de 200 de estas desviaciones no tenía ninguna razón médica documentada. Las razones médicas más frecuentes de desviación de la estrategia de beta-lactámicos fueron la necesidad percibida para cubrir los patógenos atípicos (53 pacientes, 8,1%), una contraindicación a los betalactámicos (21 pacientes, 3,2%), y un reciente inicio del tratamiento con otra clase de antibióticos o la falta de respuesta al tratamiento previo al ingreso con betalactámicos (27 pacientes, 4,1%) (Tabla S4 en el anexo complementario). Entre los pacientes que recibieron el tratamiento asignado, se hicieron cambia a otras clases de antibióticos debido a la recuperación clínica insuficiente percibida de 41 pacientes (8,8%) durante los períodos de estrategia beta-lactámicos, para 33 pacientes (6,1%) durante la estrategia de betalactámico + macrólido períodos, y por 26 pacientes (3,7%) durante los períodos de estrategia de fluoroquinolona. Otras razones para cambiar las clases de antibióticos se proporcionan en la Tabla S5 en el anexo complementario.

Todas las causas de mortalidad a los 90 días no puede ser evaluada por cuatro pacientes; estos pacientes se incluyeron sólo en los análisis secundarios (Figura 1). La diferencia absoluta en el riesgo ajustado de muerte entre la estrategia de beta-lactámicos y la estrategia de betalactámico + macrólido fue de 1,9 puntos porcentuales (90% intervalo de confianza [IC]: -0,6 a 4,4) a favor de la estrategia de beta-lactámicos, y la diferencia absoluta entre la estrategia de beta-lactámicos y la estrategia de fluoroquinolona fue -0,6 puntos porcentuales (90% IC, -2.8 a 1,9) en favor de la estrategia de las fluoroquinolonas. Estos intervalos de confianza no incluyen el margen pre-especificado de mortalidad a los 3 puntos porcentuales superior a 90 días, lo que demuestra la no inferioridad de la estrategia de beta-lactámicos a las estrategias de betalactámico macrólidos y fluoroquinolonas (Figura 2 Figura 2 parcelas de no inferioridad. ).

En las poblaciones de estrategia-adherente y adherente a los antibióticos, las diferencias absolutas de riesgo ajustadas fueron similares a los de la población por intención de tratar. Estimaciones similares fueron obtenidos en los análisis de sensibilidad de los pacientes con radiológicamente confirmada PAC y en los análisis de mortalidad a 30 días. El intervalo de confianza de dos caras 95% para la comparación de la estrategia de beta-lactámicos con la estrategia de fluoroquinolona cruzó el margen de no inferioridad (Figura 2 y Tabla S6, S7, S8 y en el anexo complementario).

Discusión

En esto, ensayo cruzado aleatorio grupal pragmático, una estrategia de tratamiento empírico preferido con monoterapia con betalactámicos no fue inferior a las estrategias de tratamiento con la terapia de combinación de betalactámico + macrólido y con la monoterapia con fluoroquinolona en los pacientes con sospecha de NAC que ingresaron a la no salas -ICU. Por otra parte, no hubo diferencias clínicamente relevantes entre las estrategias de tratamiento en la duración de la estancia hospitalaria o en complicaciones reportadas. El tiempo medio para el tratamiento oral de partida fue más corto con la estrategia de fluoroquinolona, ​​principalmente debido a que más pacientes durante esos períodos de estrategia comenzó con el tratamiento empírico oral en la admisión, pero esto no se tradujo en una reducción en la duración de la estancia hospitalaria.

En tercer lugar, todos los pacientes en los que la estrategia de antibióticos podría haber sido utilizados en la práctica diaria fueron elegibles para la inscripción, lo que aumenta la posibilidad de generalizar los resultados. Aunque esto podría aumentar la heterogeneidad de la población y el potencial de sesgo hacia la no inferioridad, las estimaciones del efecto fueron similares en el análisis de sensibilidad que incluyó sólo a pacientes con confirmada radiológicamente PAC.

Algunos aspectos de nuestro estudio requieren de una explicación. En el diseño de no inferioridad, se utilizó la prueba de un solo lado con un nivel alfa de significación de 0,05. Con intervalos de confianza del 95% – es decir, un nivel alfa de 0,025 – la no inferioridad de los betalactámicos a fluoroquinolonas fue que no se muestra (Figura 2); Sin embargo, no hubo una tendencia clara hacia la superioridad de las fluoroquinolonas en cualquiera de los otros análisis ajustados.

En conclusión, los pacientes con sospecha de la PAC que fueron ingresados ​​en salas fuera de la UCI, se encontró que una estrategia de tratamiento empírico preferido con monoterapia con betalactámicos que permitía desviaciones por razones médicas no fue inferior a las estrategias con la terapia de combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona en términos de 90 días la mortalidad por todas las causas. Además, la monoterapia con beta-lactama no se asoció con una longitud más larga de la estancia hospitalaria o una mayor incidencia de complicaciones.

No se informaron conflictos de intereses pertinentes a este artículo.

Drs. Postma y van Werkhoven contribuyeron igualmente a este artículo.

Agradecemos a Richard Wunderink (Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago), Robert Weinstein y David Schwartz (Hospital Stroger y Rush University Medical Center, Chicago), y Arno Hoes (University Medical Center, Utrecht, Países Bajos) para sugerencias útiles con respecto a una versión anterior del manuscrito, y las enfermeras de investigación en los hospitales participantes por sus esfuerzos en el reclutamiento de pacientes y recogida de datos.

fuente de información

Desde el Centro Julius para Ciencias de la Salud y Atención Primaria (DFPCHWMJMB) y los Departamentos de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas (DFPAIMHJJO) y Microbiología Médica (MJMB), Centro Médico Universitario de Utrecht, y los Departamentos de Medicina Interna (DFP), Neumología (LJRE ), y Microbiología médica (SFTT), Diakonessenhuis Utrecht, Utrecht, el Departamento de Microbiología médica, Amphia Ziekenhuis Breda, Breda (JAJWK), el Departamento de Neumología, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar (GTB), del Departamento de Medicina interna, Kennemer Gasthuis Haarlem, Haarlem (CJC), el Departamento de Neumología, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp (EW), y el Departamento de Medicina interna, Centro Médico Académico de Amsterdam, Amsterdam (JMP) – todo en los Países Bajos.

solicitudes de reimpresión al Dr. van Werkhoven en el Centro Médico Universitario de Utrecht, Julius Centro de Ciencias de la Salud y Atención Primaria, apartados de correos Box 85500, 3508 GA Utrecht, Países Bajos, o por lo c.h.vanwerkhoven@umcutrecht.nl.

Una lista completa de los investigadores en la Comunidad Neumonía Adquirida – Estudio sobre el tratamiento inicial con antibióticos de las infecciones del tracto respiratorio inferior (CAP-START) Grupo de estudio se presenta en el anexo complementario. disponibles en NEJM.org.

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