Radioterapia para el cuello del útero …

Radioterapia para el cuello del útero ...

* ge; 5 cm
† Eifel PJ, datos no publicados.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Evaluación clínica y estadificación

El paciente’s condición médica general y la extensión del tumor deben ser cuidadosamente evaluados antes de seleccionar el tratamiento.

Historia y examen físico

Antes del tratamiento, los pacientes deben someterse a un examen físico cuidadoso y una historia detallada se deben tomar, con especial atención a enfermedades como la diabetes, la hipertensión severa y trastornos pulmonares y cardíacas. Una historia de operaciones abdominales múltiples o enfermedad inflamatoria pélvica se asocia con un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento de retraso. Estudios recientes indican que el consumo de cigarrillos también se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones tardías. 10 Los pacientes deben ser interrogados sobre la cantidad y la duración de cualquier sangrado vaginal, y la anemia severa deben corregirse antes del tratamiento.

Revisión de la histología del tumor

histología del tumor debe ser revisada cuidadosamente antes de seleccionar un plan de tratamiento final. La mayoría de los tumores de cuello uterino son escamosas. Aunque estos tumores se han subdividido en términos de tamaño de la celda, el grado y el grado de queratinización, los subtipos de carcinoma escamoso parecen tener poco impacto sobre el pronóstico. Aproximadamente el 20% de los cánceres cervicales están compuestas en parte o totalmente por otros tipos histológicos, como el adenocarcinoma, carcinoma adenoescamosa, o carcinoma neuroendocrino de células pequeñas.

cánceres neuroendocrinos de células pequeñas del cuello uterino son raros, que comprende menos del 5% de todos los casos. Ellos son histológicamente similares a los carcinomas de células pequeñas neuro-endocrinos originarios de otros sitios y frecuentemente se comportan de manera muy agresiva, con la rápida difusión generalizada. 15. 16. 17 La linfa-vascular invasión del espacio y la implicación de los ganglios linfáticos están frecuentemente presentes al momento del diagnóstico. Aunque los pacientes con carcinomas de células pequeñas tienen a veces dramáticas respuestas a la quimioterapia neoadyuvante, no se ha establecido 15 el impacto de la quimioterapia en la supervivencia, y no hay evidencia de que las dosis de radioterapia pueden reducirse sin aumentar el riesgo de fracaso local.

Determinación de la extensión de la enfermedad

Tabla 2. sistema de estadificación de la FIGO para el cáncer de cuello de útero (1994)

Etapa 0 comprende aquellos casos con afectación de ejecución espesor del epitelio con células atípicas, pero sin signos de invasión del estroma.

Como regla general, es imposible estimar clínicamente si un cáncer del cuello del útero se ha extendido al corpus. Por lo tanto, la extensión al cuerpo debe ser tenida en cuenta.

La presencia de edema bulloso, como tal, no debe permitir que un caso sea asignado a la etapa IV. Las crestas y surcos en la pared de la vejiga deben interpretarse como signos de afectación submucosa de la vejiga si permanecen fijos al crecimiento en polposcopy (examen es decir, de la vagina o el recto durante la cistoscopia). Un hallazgo de células malignas en lavados citológicos de la vejiga urinaria requiere un examen más detenido y la biopsia de la pared de la vejiga.

Reglas para la estadificación clínica:

El mosto estadio clínico en ningún caso puede cambiar sobre la base de los resultados posteriores.

Cuando se duda de que se encuentra un caso particular, se debe atribuir, el caso debe ser remitido a la etapa anterior.

Con poca frecuencia, ocurre que la histerectomía se lleva a cabo en presencia de una amplia carcinoma cervical invasivo insospechado. Tales casos no pueden ser clínicamente etapas o terapéuticos incluyen en las estadísticas, pero es deseable que se notificarán por separado.

Benedet J, F Odicino, Maisonneuve P, et al: El carcinoma de cuello uterino. J Epidemiol biostato 3: 5, 1998.

Una variedad de métodos está disponible para la evaluación del estado de los ganglios linfáticos, incluyendo la tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (IRM), sonografía, linfangiografía, y la estadificación quirúrgica. Hoy en día, la TC es el método más común utilizado para evaluar los ganglios linfáticos, aunque su precisión puede ser pobre, especialmente en los ganglios paraaórticos. 19 Algunos médicos prefieren resonancia magnética, ya que proporciona una imagen más detallada de la localización primaria que la TC; Sin embargo, la RM no es mejor que la TC para la evaluación de los ganglios linfáticos. 20 En una comparación prospectiva, el Gynecologic Oncology Group (GOG) demostraron que linfangiografía era un método más preciso que la TAC para el diagnóstico de metástasis en los ganglios de la aorta, pero linfangiografía ya no está disponible en la mayoría de los hospitales. 19 Más recientemente, varios estudios han sugerido que la tomografía por emisión de positrones puede ser más sensible que la TC en la detección de metástasis de cáncer de cuello uterino. 21 Grigsby et al han reportado una fuerte correlación entre la terapia post-anormal captación de FDG y la recurrencia tumoral. 22 reembolso inconsistente para el estudio sigue siendo una barrera para el uso generalizado en los Estados Unidos y el costo del estudio actualmente impide su amplio uso internacional en este grupo generalmente médicamente marginadas de los pacientes. Ningún estudio radiológico ha alcanzado un nivel suficiente de precisión para servir como un sustituto de la biopsia si la información así obtenida podría influir significativamente en la elección del tratamiento. Cuando se detectan anomalías, que pueden confirmarse con biopsia con aguja fina.

Aunque estos estudios radiológicos y quirúrgicos son a menudo útiles para seleccionar el mejor tratamiento para los pacientes, que no deben ser utilizados para alterar la etapa FIGO. El uso inconsistente de dicha información para alterar el estadio asignado en conflicto con la FIGO gobierna sólo hace más difícil comparar los resultados entre las instituciones.

En su manual para la estadificación del cáncer, el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) sugiere una patológica, sistema de estadificación TNM que se puede utilizar para clasificar los pacientes tratados quirúrgicamente. 28 A pesar de que este sistema se puede utilizar para clasificar sistemáticamente los pacientes tratados quirúrgicamente, el uso de este sistema debería siempre ser explicados con claridad para evitar la confusión entre la etapa AJCC y la etapa clínica de la FIGO. Todos los pacientes deben tener siempre un estadio clínico asignado antes de la operación para facilitar la comparación de experiencias entre las instituciones.

ASPECTOS TÉCNICOS DE RADIOTERAPIA

La radioterapia para el carcinoma intacta del cuello uterino por lo general implica una combinación de radioterapia de haz externo y la braquiterapia (por lo general ICRT). El objetivo del tratamiento es equilibrar la radioterapia externa y la braquiterapia de una manera que maximiza la probabilidad de control tumoral local-regional y reducir al mínimo el riesgo de complicaciones del tratamiento. Para muchos pacientes con enfermedad local-regional avanzada, estos tratamientos deben también ser cuidadosamente integrados con quimioterapia para alcanzar la mayor probabilidad de curación.

En ICRT para el cáncer cervical, las fuentes radiactivas colocados en la cavidad uterina se utilizan para entregar una dosis muy alta en el cuello uterino y el útero con preservación relativa de los tejidos circundantes, tales como la vejiga, el recto, intestino delgado, y tejidos blandos superficiales. Debido a que la dosis de radiación es proporcional al cuadrado de la distancia desde una fuente de radiación, los tejidos cerca de una fuente recibirán una dosis mucho más altas que las más lejos. La ventaja terapéutica de ICRT siempre depende de la relación de la distancia entre las fuentes y el tumor y la distancia entre las fuentes y los tejidos normales críticos. El radio se utilizó por primera vez para tratar los cánceres uterinos poco después de su descubrimiento en el cambio de siglo y era conveniente debido a su larga vida media (Tabla 4). Sin embargo, debido a que el producto hija de radio—gas radón—puede plantear un problema de protección de radiación, 137 Cs, que proporciona energía similar, ha sustituido el radio en muchas prácticas.

Tabla 4. Los radioisótopos utilizados comúnmente en el tratamiento del cáncer de cuello uterino

RHE-radioterapia de haz externo; ICRT, la radioterapia intracavitaria; LDR, una dosis baja–tarifa; HDR, de alta dosis–tarifa
* Promedio γ energía con la fuente de envolvente de filtración de platino 0,5 mm
Khan FM: La física de la radioterapia. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994

Planificación de la radioterapia

RHE se utiliza para reducir los tumores endocervicales voluminosos para que entren en el ámbito de la parte de la dosis alta de la distribución de dosis ICRT (Fig. 1), para reducir los tumores exofíticos que distorsionan la anatomía, y prevenir la braquiterapia óptima, y ​​para esterilizar la enfermedad (paracentral y ganglionar) que está más allá del alcance del sistema ICRT.

Higo. 1. La invasión del miometrio del istmo uterino, produciendo una lesión en forma de barril voluminosos. La línea de puntos representa el volumen que normalmente recibirá un mínimo de 30 Gy de un tratamiento intracavitario 48 horas. Las células tumorales en la periferia del tumor pueden recibir una dosis insuficiente para lograr control central tumor. Un curso inicial de la terapia de radiación de haz externo (RHE) puede reducir las enfermedades central y lo llevará detrás del volumen tratado a alta dosis con el sistema intracavitaria. (Fletcher GH:. Libro de texto de radioterapia, p 479. Filadelfia, Lea & Febiger, 1966.)

Los pacientes con enfermedad voluminosa centro de tratamiento por lo general comienzan con un tratamiento de radioterapia de haz externo. Algunos profesionales (por ejemplo, Pérez y sus colegas 30) prefieren maximizar el componente de braquiterapia de tratamiento y entregar el primer tratamiento ICRT, tan pronto como la radioterapia externa se ha reducido el tumor lo suficiente como para permitir una buena colocación de un sistema intracavitario (con tumores voluminosos, esto todavía puede requerir 40 Gy o más de RHE). 30 la irradiación posterior de los ganglios linfáticos de la pelvis se hace uso de campos anterior y posterior con un bloque que protege las estructuras centrales que recibieron la mayor dosis de ICRT. Otros optan oncólogos de radiación para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con lesiones centrales de gran tamaño con una dosis inicial de 40 RHE–45 Gy a toda la pelvis.

El primer enfoque (braquiterapia tan pronto como sea posible) proporciona una mayor proporción de la dosis central con braquiterapia y puede reducir el volumen de la vejiga y el recto tratados a una dosis alta; Sin embargo, con este enfoque, más se confía en la extremadamente compleja partido entre la distribución de dosis tridimensional del sistema de ICRT y el borde del bloque central en los campos externos. El tratamiento inicial de toda la pelvis para una dosis total de 40–45 Gy proporciona una distribución homogénea en toda la región en riesgo de enfermedad microscópica y puede producir algo más la contracción de la enfermedad central antes de ICRT. De hecho, ambos enfoques han estado en uso durante varias décadas y, cuando se emplea de forma óptima, parecen dar excelentes tasas de control tumoral con tasas de complicaciones aceptables. Sin embargo, es probable que sea mejor que no exceda una dosis de radiación de 40–45 Gy a toda la pelvis, ya dosis más elevadas se han asociado con mayores tasas de complicación y sin mejoría en el control de la enfermedad pélvica. 31

Los pacientes que tienen la enfermedad sólo se microinvasor más a menudo son tratadas con histerectomía simple. Sin embargo, problemas médicos o la obesidad mórbida pueden complicar la cirugía, y en tales casos, ICRT solo produce buenos resultados. Algunos pacientes con enfermedad en estadio IB muy pequeño (menos de 1 cm) también pueden ser tratados con ICRT solo, sobre todo si hay contraindicaciones relativas a un curso de radioterapia de haz externo. 32 Los pacientes que tienen lesiones relativamente pequeñas y una vagina estrecha deben ser tratados con ICRT primera para optimizar la parte de braquiterapia de tratamiento antes de la radioterapia externa provoca un estrechamiento adicional del ápice vaginal. Una dosis total (RHE más ICRT) de 50–55 Gy parece ser suficiente para esterilizar la enfermedad microscópica en los linfáticos de la pelvis en la mayoría de los pacientes. Los nodos conocidos para contener la enfermedad macroscópica y fuertemente parametria involucrados deben ser tratados con radioterapia externa adicional con un campo de impulso pequeña para una dosis total de 60–65 Gy.

Radioterapia de haz externo Técnica

Para el tratamiento de toda la pelvis, campos de tratamiento por lo general se extienden desde el espacio intermedio L4-5 superiormente a las midpubis oa una línea de 4 cm por debajo de la enfermedad vaginal más bajo (Fig. 3). bordes laterales se colocan por lo menos 1 cm lateral a los márgenes de la pelvis. Los márgenes laterales y de protección debería ser más generosos si la obesidad masiva reduce la reproducibilidad de la configuración del tratamiento.

Higo. 3. Un ejemplo de anterior (izquierda ) Y lateral (derecho ) Los campos con el bloqueo a medida que se puede usar en una técnica de irradiación pélvica de cuatro campos para el tratamiento de carcinoma de cuello del útero. En este paciente, la ilíaca externa y los ganglios linfáticos ilíacos comunes son visibles después de la inyección de un colorante radiopaco para un linfangiograma. La mitad anterior de S1–S3 se incluye en los campos laterales para dar una cobertura adecuada de los nodos presacros, y se debe tener cuidado de no tapar tumor con bloques personalizados.

Si se utiliza una técnica de cuatro campos, el borde anterior del campo por lo general incluye la punta anterior del pubis; para cubrir el tumor, los nodos presacros, y los ligamentos útero-sacros, el borde posterior incluye generalmente S3 (véase Fig. 3). bloques personalizados se pueden utilizar para proteger intestino delgado anterior, el tejido blando, y, en algunos casos, bajo el recto en los campos laterales. Sin embargo, se debe tener cuidado de no tapar los sitios potenciales de la enfermedad. Debido a que los ganglios inguinales drenan el tercio inferior de la vagina, que deben ser incluidos en el volumen de tratamiento cada vez que la vagina distal está involucrado con tumor.

El riesgo de complicaciones mayores se incrementa cuando la dosis de radiación en todo el pélvica excede 40 Gy a 2 Gy por fracción o 45 Gy en 1,8 Gy por fracción. 31 No hay evidencia clara de que el tamaño de la fracción de menos de 2 Gy disminuyen significativamente la tasa de complicaciones tardías, aunque fracciones diarias de 1,8 Gy pueden reducir la gravedad de los efectos agudos de la radiación cuando se utilizan grandes áreas de tratamiento o quimioterapia concurrente. Aunque el 40–45 Gy suele ser suficiente para mantener el tumor microscópico en la pelvis, el tratamiento se expedirá para controlar la enfermedad macroscópica. ICRT se utiliza para administrar una dosis alta con el cáncer en el cuello uterino; agrandamiento de los ganglios pélvicos o tumor parametrio lateral pueden estar más allá de la gama de dosis alta del ICRT aunque se puede administrar un tratamiento adicional con campos de haz externo pequeños.

Tabla 5. La supervivencia de los pacientes con afectación de los ganglios paraaórticos comprobado por biopsia después de la radioterapia de campo extendido

* La tasa de supervivencia a tres años

Aunque la RHE juega un papel importante en el tratamiento de cáncer de cuello uterino, la dosis central de alta entregado con ICRT también es un componente extremadamente importante del tratamiento curativo del cáncer cervical. Los pacientes deben ser tratados con RHE sólo en el caso poco común de la enfermedad masiva, poco sensible en el que el canal uterino no se puede probar, incluso con la guía del ultrasonido. En nuestra experiencia, esto representa menos de 1% de los casos. En otros casos, la enfermedad avanzada localmente Es mejor tratar con una combinación de radioterapia de haz externo a toda la pelvis, ICRT, y cuidadosamente planeado aumenta parametriales o nodales. 31

La radioterapia intracavitaria

Sistemas Aplicador intracavitarios: un número de diferentes sistemas de aplicador intracavitarios se han desarrollado para el tratamiento del cáncer cervical. Casi todos incluyen un tubo intrauterino y alguna forma de aplicador vaginal para dar cabida a las fuentes de radiación; la longitud del tubo intrauterino (tándem) y el diseño de los aplicadores vaginales variar entre sistemas.

El aplicador Fletcher-Juego-Delclos utilizado en el Centro de la Universidad de Texas MD Anderson Cancer 43. 44 consiste en un tándem de metal rígido con una brida ajustable que puede ajustarse para que coincida con la longitud de la cavidad uterina y dos colpostats cilíndricos que se colocan en los fondos de saco vaginales (Fig. 4). El aplicador se carga con el radio o cesio en el paciente’s habitación después de la precisión de la colocación se ha comprobado radiográficamente y el paciente se ha recuperado de la anestesia. unidades de carga diferida a distancia están ahora disponibles con Fletcher-Juego-Delclos–aplicadores tipo. Estos sistemas reducen la exposición a la radiación para el personal a un nivel insignificante.

Higo. 4. Fletcher-Juego-Delclos aplicador modificado para su uso con el sistema de carga diferida remota Nucleotron Selectron. Existen varios tipos de carga diferida colpostats (en la parte superior, de izquierda a derecha) se utilizan en diferentes situaciones clínicas: las mini colpostats para el tratamiento de pacientes con una vagina estrecha; (diámetro 2 cm) colpostats regulares y chaquetas de plástico utilizados para aumentar el tamaño medio (2,5 cm de diámetro) y grande (diámetro 3 cm); y 15 grados y 30 grados de ángulo de colpostats (vista lateral) diseñados para acomodar diversas posiciones de la portio cervical. Colpostats están diseñados para tener las fuentes vaginales aproximadamente perpendicular al eje vaginal con el fin de minimizar la dosis de la vejiga y el recto. Uterino de carga diferida tándems de varias curvaturas diferentes y bridas de metal con y sin un “quilla” (para estabilizar el tándem durante el embalaje) se muestra en esta figura (abajo). cilindros vaginales (disponibles en una variedad de diámetros) se utilizan para la irradiación de una parte seleccionada de la vagina o de toda la vagina.

Recomendaciones para la carga de los aplicadores Fletcher-Juego-DELCLOS no deben ser generalizados a otros tipos de aplicadores porque las diferencias en la distribución de dosis en torno a las colpostats pueden dar lugar a diferencias sustanciales en las dosis administradas a la mucosa de la vagina superior, la base de la vejiga, y la pared anterior del recto.

La colocación de Sistemas intracavitarios

Delclos y asociados 44 describen las siguientes condiciones para el éxito ICRT:

  1. La geometría de las fuentes de radio debe impedir regiones dosificados en y alrededor del cuello del útero.
  2. Una dosis adecuada debe ser entregado a las áreas para-cervical.
  3. Debe respetarse la tolerancia de la mucosa.

La física del ICRT dependen de la ley del cuadrado inverso. Higo. 5 ilustra la influencia de la ley del cuadrado inverso de la dosis profundidad de colpostats y tándems uterinos. La dosis de radiación a un punto de la pelvis depende de la cantidad de cesio en cada fuente, la distancia de cada fuente al punto de referencia, y la longitud de tiempo que las fuentes radiactivas se mantienen en su lugar. La ubicación óptima del tándem uterino y ovoides vaginales produce una distribución en forma de pera lateralmente, la entrega de una dosis alta en el cuello uterino y los tejidos paracervicales y una dosis reducida hasta el recto y la vejiga (Fig. 6).

Higo. 6. distribuciones de dosis de un sistema intracavitario típica usando un aplicador de Fletcher-Juego-Delclos modificado para su uso con un sistema de carga diferida remota Nucleotron Selectron. Puntos negros (•) Representan las fuentes de cesio-Ra equivalente a 5 mg. Esta colocación de las fuentes genera una distribución de dosis casi idéntica a la producida cuando un dos fuentes de radio lineal 10 mg 15 mg y se colocan en el tándem y dos fuentes 15 mg se colocan en dos (diámetro 2 cm) colpostats pequeños .

Receta tratamiento y la dosis Especificación

A pesar de estas recomendaciones, el punto A sigue siendo el método más común utilizado para especificar los implantes intracavitarios en el tratamiento de cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la especificación de la dosis para fines de comparación el tratamiento no debe confundirse con la prescripción de la dosis. El tratamiento siempre debe ser prescrito después de un cuidadoso examen de la información sobre la calidad de la aplicación, el tamaño del sistema aplicador, la posición del sistema en la pelvis, la exposición a las estructuras normales de tejidos, medida inicial del tumor y el tumor residual, así como la dosis a los puntos de referencia de tejido normal y tumoral.

Con las fuentes típicas cargadas en un sistema intracavitario Fletcher-Juego-Delclos, la tasa de dosis en el punto A es por lo general 45–50 cGy por hora. Típicamente, los pacientes que han recibido 40–45 Gy a la pelvis se tratan con dos aplicaciones de 48 horas, dando una dosis total al punto A (con radioterapia externa y ICRT) de 85–90 Gy para los tumores localmente avanzados o 80–85 Gy para tumores pequeños IB1. Sin embargo, estas dosis pueden variar dependiendo de la situación clínica y otros factores discutidos anteriormente.

En los últimos 10–20 años, ha habido un aumento gradual en el uso de altas dosis de–evaluar ICRT para tratar el carcinoma intacta del cuello uterino en los Estados Unidos. En una encuesta al azar de las prácticas de radioterapia en los Estados Unidos, el 9% de los pacientes tratados entre 1992 y 1994 fueron tratados con este método. 55 de alta dosis–tasa ICRT es el método dominante de tratamiento de braquiterapia en varios otros países, como Japón y Alemania. A pesar de las posibles preocupaciones radiobiologic, de alta dosis–tasa de ICRT tiene una serie de ventajas. El tratamiento no requiere hospitalización. Aunque se necesitan más aplicaciones que con dosis bajas–Tasa de tratamiento, la capacidad de dar todo el tratamiento de forma ambulatoria con frecuencia es más conveniente para los pacientes y sus médicos. la exposición del personal a la radiación ionizante es virtualmente eliminada, y se protegió salas de hospitalización no son necesarios. Para los médicos que tratan a los relativamente pocos casos, los costos de capital pueden ser menos ya que el tratamiento puede ser entregado con la misma dosis alta–unidad de tasa que se utiliza para otros fines, lo que elimina la necesidad de comprar de cesio (que sólo se puede utilizar para los casos de cáncer de endometrio cervical o inoperable). También se ha argumentado que los métodos utilizados para retracción de alta dosis–frecuencia de la terapia, la fijación de la posición del aplicador durante la planificación y tratamiento, y la optimización computarizada de las posiciones de permanencia de fuentes pueden producir una relación más favorable entre la dosis al tumor y los tejidos normales. Los defensores creen que estos factores a superar las desventajas radiobiologic de tratamiento con grandes dosis fraccionadas de radiación.

Aunque ICRT es el método más importante de la braquiterapia se utiliza para el tratamiento de cáncer de cuello uterino, algunos tumores, particularmente aquellos que implican la vagina distal, pueden ser difíciles de tratar adecuadamente con el ICRT solo. En un pequeño porcentaje de estos casos, las lesiones vaginales distales pueden requerir tratamiento con una dosis suplementaria de radiación administrada usando 192 Ir implantes intersticiales intralesionales. Algunos médicos han abogado por una mayor utilización de la terapia intersticial como una alternativa al ICRT para el tratamiento de los cánceres de cuello uterino localmente avanzado. 58. 59 Con este enfoque, las agujas se insertan transperinealmente en el cuello uterino y los tejidos paracervicales; una plantilla Lucite se utiliza para guiar y mantener el posicionamiento paralelo de las agujas. Con esta técnica, la dosis a paracervical tejidos es normalmente algo mayor que la suministrada con ICRT, pero la dosis central para el cuello del útero es generalmente algo más bajo. serie Hasta el momento, más publicado de braquiterapia intersticial como una alternativa a ICRT han incluido menos de 75 pacientes, y los resultados no han sido demostrablemente mejor que los conseguidos con ICRT en pacientes con enfermedad en estadio similar. 60. 61 Sin embargo, este enfoque puede ser muy útil para los cánceres recurrentes ocasionales o cánceres de cuello uterino intactos que no se pueden tratar con ICRT.

PAPEL de la quimioterapia en combinación con radioterapia

Tabla 6. ensayos aleatorios prospectivos que investigaron el papel de la radioterapia y quimioterapia con cisplatino en pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado local

Autores (Grupo de Ensayos)

B, bleomicina; C, clorambucilo; CT, la quimioterapia; DFS, la supervivencia libre de enfermedad; Ep, epirubicina; F, 5-fluorouracilo; Yo, ifosfamida; M, mitomicina C; Mtx, metotrexato; O, vincristina; OS, la supervivencia global; P, cisplatino; RT, la terapia de radiación; V, vinblastina.
* Los porcentajes se calcularon a partir de curvas de supervivencia.
Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT: El cáncer del cuello del útero, la vagina y la vulva. En: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cáncer: Principios y Práctica, pp 1526.–1572. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Varias otras combinaciones de fármacos se han probado con éxito aparente. Wong y sus colegas 75 realizaron un ensayo aleatorio de radioterapia con o sin epirubicina concurrente y adyuvante (una antraciclina no disponible en los Estados Unidos). La supervivencia libre de progresión fue significativamente mejor en los pacientes que recibieron quimioterapia (pag = .03). En conjunto con la Universidad de Yale, un grupo en Venezuela ha estado estudiando la mitomicina C concurrente y 5-FU, una combinación que ha tenido un gran éxito en los pacientes con cáncer anal. Los autores han publicado resultados preliminares que se consideran alentadores, pero el estudio aún no está madura y siguen siendo atribuibles pacientes. En 1998, Thomas y sus colaboradores 76 reportaron los resultados de un ensayo de cuatro brazos que evaluó el papel de los concurrentes a la infusión continua de 5-FU (un régimen de éxito en pacientes con adenocarcinomas gastrointestinales). Este relativamente pequeño estudio no mostró una mejora significativa en la supervivencia con 5-FU, pero los resultados se sentía ser alentador, sobre todo para el subgrupo de pacientes con estadio I y II de la enfermedad. Este resultado estimuló una comparación entre GOG cisplatino semanal y una infusión continua de 5-FU, sin embargo los resultados de este ensayo no mostró ninguna ventaja de 5-FU más cisplatino semanal. 77

Complicaciones de la radioterapia

Las complicaciones de la radioterapia generalmente se caracterizan por ser aguda (que se producen durante o poco después del tratamiento), o tarde (que se producen más de unas pocas semanas y, a veces muchos años después de la radioterapia). Las complicaciones agudas de la radioterapia generalmente se resuelven en 2–3 semanas después de la finalización del tratamiento.

irradiación pélvica puede causar proctosigmoiditis aguda. De dos a tres semanas después del comienzo del tratamiento, los pacientes pueden desarrollar diarrea; En raras ocasiones, esto puede estar asociado con el paso de la sangre y el moco o tenesmo. Estos síntomas suelen desaparecer poco después de la finalización de la radioterapia externa. Una pequeña proporción de los pacientes desarrollan diarrea crónica que puede estar asociado con la hemorragia y anemia. En tales casos, la sigmoidoscopia flexible revela una mucosa pálida suave con vasos sanguíneos prominentes friables. Los síntomas generalmente desaparecen a los pocos meses, aunque rara vez los pacientes desarrollan proctosigmoiditis crónica que puede conducir a estenosis u obstrucción. En menos de 5% de los pacientes, lesión por radiación a la rectosigmoides puede resultar en isquemia progresiva que conduce a necrosis y de vez en cuando la estenosis o la formación de fístulas. Cuando esto ocurre, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para excluir la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Los pacientes que desarrollan una fístula rectovaginal inducida por la radiación requieren una colostomía de derivación. Si no hay evidencia de enfermedad recurrente y la zona de la necrosis no se propague, los pacientes seleccionados se someten a una resección de la zona afectada con una reanastomosis baja de la sigmoide hasta el ano. Sin embargo, la tasa de fracaso de la anastomosis es alta después de este tipo de reparación. La necrosis por encima de la reflexión peritoneal es poco frecuente, pero puede ser catastrófico si conduce a la perforación con peritonitis o formación de abscesos. 79 Los primeros síntomas de esta grave complicación incluyen dolor abdominal, vómitos, diarrea con sangre, y la pérdida de peso y deben llevarse a cabo de manera agresiva.

Los pacientes que tienen síntomas leves de obstrucción del intestino delgado a moderada menudo se pueden manejar con una dieta baja en residuos y la observación cuidadosa. Los pacientes con síntomas más severos, especialmente los episodios repetidos de obstrucción parcial, deben recibir una intervención quirúrgica. La porción obstruida del intestino delgado debe ser resecado, preservando tanto intestino delgado como sea posible. los procedimientos de bypass intestinal deben realizarse sólo cuando la resección no es técnicamente viable.

Durante la radioterapia radical para el cáncer de cuello de útero, los tejidos del cuello uterino de segundo piso y superficiales vaginales reciben una alta dosis de radiación. No es raro ver a un cierto grado de necrosis de estos tejidos en las semanas después del tratamiento. En un intento para descartar la recurrencia del tumor, numerosas biopsias se realizan a menudo, lo que puede agravar el daño tisular. El tratamiento de la necrosis cervicovaginal debe ser conservador. desbridamiento agresivo puede dejar abierta defectos incorregibles. Se recomienda la limpieza de la zona afectada con una solución de 50% de peróxido y 50% de agua de dos a tres veces al día. Algunos creen que la adición de la terapia de reemplazo de estrógeno puede ayudar en el proceso de curación. Después de la irradiación con dosis altas, el ápice vaginal tiende a ser aglutinado. La estenosis vaginal y el acortamiento tienden a ser más graves en los pacientes que tenían tumores grandes o (es decir estrecho) anatomía vaginal desfavorable antes de la irradiación. relaciones sexuales regulares o el uso de un dilatador vaginal pueden ayudar a mantener la permeabilidad del canal vaginal. La aplicación sistémica y local de estrógenos reduce la sequedad vaginal. Debido a la irradiación, invariablemente, elimina la función ovárica normal, se necesita reemplazo de estrógeno para todas las mujeres jóvenes que se someten a irradiación pélvica para prevenir la osteoporosis y otras secuelas de hipoestrogenismo.

Los pacientes que han recibido altas dosis de radioterapia de haz externo para grandes tumores de cuello uterino se infiltran con frecuencia desarrollan fibrosis de los tejidos blandos densa e induración ‘Woody’ de los tejidos pélvicos. En esta configuración, que puede ser muy difícil de interpretar los resultados de los exámenes pélvicos posteriores.

La entrega conocedor de la RHE moderno y ICRT minimiza el riesgo de graves complicaciones tardías de la radioterapia. En general, el riesgo de secuelas importante es generalmente menos de 10% del total. A pesar de una cuidadosa técnica se justifica, la cautela excesiva puede dar lugar a la recurrencia del tumor, que es la peor complicación para la mayoría de los pacientes. Cuando las complicaciones ocurren, los pacientes deben ser referidos siempre que sea posible a un ginecólogo oncólogo con experiencia en las técnicas quirúrgicas especializadas que se requieren a menudo en una pelvis irradiados.

PAPEL DE HISTERECTOMÍA adyuvante después de la radioterapia

Para las etapas I y II del cáncer de cuello de útero, el volumen del tumor se correlaciona fuertemente con la condición nodal, control de la pelvis, y la supervivencia (véase la Tabla 3). La relación entre el volumen del tumor y el pronóstico es sin duda uno continuo, aunque los investigadores generalmente han colocado barreras artificiales a los efectos de análisis. Aunque las tasas de metástasis regional y distante aumentan continuamente a medida que la invasividad tumoral y aumento de volumen más allá de microinvasive, la recaída después de la radiación central de solo ocurre en menos del 2% de los pacientes con tumores de menos de 5 cm de diámetro que son tratados de acuerdo con Fletcher’directrices s. 81. 82. 83 Nadie ha demostrado que suficientemente altas tasas de recurrencia centrales en estos pacientes justifica el uso rutinario de la cirugía adyuvante. recurrencia central también es rara (menos del 5%) en los pacientes que tienen tumores en estadio IB2 con una morfología exofítico dominante, incluso cuando los tumores son más de 5 cm de diámetro (ver Tabla 3). 82 Sin embargo, las tasas de recurrencia algo más altos para voluminosos (6 cm o más) provocó tumores Durrance- y compañeros de trabajo 81 para recomendar el uso del adyuvante histerectomía extrafascial después de la radioterapia para pacientes con estos tumores.

Estudios posteriores no han confirmado la utilidad de la histerectomía adyuvante. Un nuevo examen y actualización de la experiencia MD Anderson 84 sugirieron que algunas de las ventajas sugerido en anteriores revisiones retrospectivas pueden haberse debido a una tendencia a seleccionar a los pacientes con tumores más desfavorables (aquellos con ganglios positivos o respuestas muy pobres) para el tratamiento con radiación terapia sola. Otros estudios retrospectivos no demostraron una clara ventaja con la histerectomía adyuvante y sugirieron que el tratamiento combinado puede aumentar la tasa de fístula después de la irradiación. 85. 86 Posteriormente, el Gobierno de Guyana presentó los resultados de un ensayo aleatorio que compara la radioterapia sola con radioterapia y la histerectomía extrafascial para los pacientes con enfermedad IB2 etapa. 87 El ensayo demostró ninguna diferencia significativa en la supervivencia entre los dos grupos de tratamiento con prácticamente la superposición de las curvas de supervivencia.

El más reciente ensayo GOG en este subgrupo de pacientes de radiación más histerectomía extrafascial con quimiorradioterapia más histerectomía comparación. 5 El tratamiento combinado local fue elegido como el control, ya que los resultados del estudio anterior aún no habían madurado y se pensó para favorecer el tratamiento combinado. Como se discutió anteriormente, el brazo que incluía quimioterapia era superior. De hecho, la tasa de control local después de la quimiorradioterapia sola era lo suficientemente alta en los pacientes con enfermedad en estadio I voluminosos que dejaba poco margen de mejora con cirugía adyuvante. Hoy en día, la quimiorradiación por sí sola es por lo general el tratamiento de elección para estos pacientes, reservando la cirugía para el paciente con la enfermedad poco frecuente centro persistente.

Importancia de la anemia en pacientes sometidos a RADIOTERAPIA para el cáncer cervical

hipoxia tumoral se ha sugerido como un posible mecanismo de resistencia a la radiación en tumores endocervicales voluminosos. En este contexto, la importancia de la anemia como un factor pronóstico independiente y la necesidad de transfusión de pretratamiento de pacientes anémicos se ha debatido. La ansiedad sobre el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la hepatitis se ha incrementado algunos pacientes’ renuencia a someterse a la transfusión. El efecto del oxígeno puede ser de menor importancia cuando los permisos de fraccionamiento intertreatment reoxigenación.

Aunque algunas bases para la crítica se puede encontrar para todos estos estudios, la preponderancia de los datos sugiere que los pacientes que están gravemente anémicos (concentración de hemoglobina inferior a 10 g%) se benefician de la transfusión. La transfusión es, probablemente, indicado para pacientes con niveles de hemoglobina borderline si continúan teniendo sangrado. Se debe tratar de reducir al mínimo la hemorragia durante los procedimientos de manipulación y embalaje de usar vaginal adecuada y la aplicación de Monsel’solución de s. Cuando está disponible, la irradiación transvaginal o un ciclo corto de radioterapia pélvica acelerada pueden ser muy eficaces para detener el sangrado, especialmente en pacientes con lesiones exofíticos.

La radioterapia postoperatoria

La terapia de radiación después de la histerectomía radical

En una revisión de los resultados de varias series quirúrgica 1991, el 42% de las recurrencias después del tratamiento con histerectomía radical sola para el cáncer de cuello uterino se limita a la pelvis; 72% involucró la pelvis y otros sitios. 93 A pesar de que los médicos no están de acuerdo sobre el beneficio de supervivencia de la radioterapia postoperatoria en pacientes con ganglios positivos o parametrio, el tratamiento postoperatorio ha sido claramente demostrado para reducir la tasa de recurrencia pélvica; 94 esfuerzos para completar comparaciones aleatorias de histerectomía radical con o sin radioterapia no han tenido éxito, y los pacientes que se someten a histerectomía radical normalmente se ofrecen radioterapia postoperatoria. Con la reciente publicación de los resultados positivos de un ensayo aleatorio que compara la radioterapia postoperatoria con o sin quimioterapia (ver Tabla 4), 9 quimiorradioterapia combinada se ha convertido en el tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con ganglios positivos o parametrio o que tienen márgenes quirúrgicos positivos o cercanos.

La radioterapia postoperatoria le añade el riesgo de complicaciones mayores de tratamiento, obstrucción intestinal particularmente pequeña, 99. 100 y también aumenta el costo total del tratamiento. Por estas razones, los pacientes cuyo tratamiento previo características sugieren una alta probabilidad de que se requiere terapia de radiación después del tratamiento inicial con la histerectomía, probablemente, se debe considerar seriamente para el tratamiento con radioterapia sola. Un ensayo aleatorio que compara la radioterapia prospectivo sola versus histerectomía radical demostrado que más del 80% de los pacientes con enfermedad clínica en estadio IB2 (es decir, más de 4 cm de diámetro) tenían tumores que requerirían tratamiento adyuvante adicional con radioterapia o quimiorradioterapia. 101 En parte por esta razón, los pacientes que fueron tratados con cirugía inicial tuvieron una tasa global de complicaciones mayores que aquellos tratados con radioterapia sola. Mejores métodos de selección de pacientes para el tratamiento local inicial siguen siendo necesarias. Tanto resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones pueden proporcionar medios para mejorar la exactitud de diagnóstico en el futuro. 21. 102 Recientemente, la Universidad de Chicago publicó datos sobre la reducción tanto de los efectos secundarios gastrointestinales agudas y crónicas en pacientes con carcinoma de cuello de útero y tanto endometrio tratados en los servicios post-histerectomía con intensidad modulada (IMRT) en comparación con la terapia estándar. 103. 104 IMRT puede reducir la toxicidad, sin embargo, necesita ser probada en un contexto más amplio y en la actualidad el RTOG está haciendo un estudio de fase II que mira IMRT en este entorno.

La terapia de radiación después de una histerectomía simple realiza en presencia de insospechada invasiva del cáncer de cuello

Cuando histerectomía simple se realiza de forma inadvertida en la presencia de cáncer cervical invasivo, una situación comúnmente se conoce como la histerectomía por método de corte, es necesario un tratamiento adicional para evitar la posible recurrencia en el parametrio, la vagina y los ganglios pélvicos. Esto sigue siendo un problema clínico importante a pesar del uso generalizado de cribado cervical y la educación de los ginecólogos en la técnica de la colposcopia. En un informe de 1992, Romano et al 105 observaron que las razones más comunes para la histerectomía inapropiado eran falsos resultados negativos en la prueba de Papanicolaou, no evacuación adecuada de una citología anormal, y el fracaso para llevar a cabo una conización indicada del cuello uterino.

Tabla 8. agrupación pronóstico de los pacientes después de la histerectomía simple inadvertida para el carcinoma invasivo del cuello uterino

TRATAMIENTO DE recurrente y enfermedad metastásica

Las recurrencias localizadas de cáncer de cuello uterino tratado quirúrgicamente con frecuencia son curables si la enfermedad no fue tratado previamente con radioterapia. En esta situación, el tratamiento agresivo se requiere generalmente con radioterapia externa y braquiterapia o ya sea radioterapia conformada cuidadosamente planificada. 107. 108 quimiorradioterapia concurrente puede estar indicada para maximizar la probabilidad de control local. 108 El pronóstico es mejor para los pacientes cuya enfermedad recurrente se limita a la pelvis central, con tasas de supervivencia de hasta 60–70%. las tasas de supervivencia de cinco años son mucho más bajos (por lo general 15–20%) en los pacientes con recidivas que involucran a la pared pélvica. Sin embargo, algunos pacientes pueden curarse con radioterapia sola, y es posible que el uso de la quimiorradioterapia con técnicas de radiación de conformación que permiten la entrega segura de altas dosis de radiación a lateral estructuras pélvicas mejorará los resultados.

Referencias

Barillot I, HORIOT JC, Pigneux J, et al: El carcinoma de cérvix uterino testigo tratados con radioterapia sola: Un estudio cooperativo francés: Actualización y análisis multivariante de factores de pronósticos. Int J Oncol Biol Phys Radiat 38: 969, 1997

Lowrey GC, Mendenhall WM, Million RR: Etapa IB o IIA-B carcinoma de cuello de útero intacto tratado con irradiación: un análisis multivariado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24: 205, 1992

Pérez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al: Efecto del tamaño de tumor en el pronóstico de carcinoma de cuello uterino tratado con irradiación sola. Cáncer 69: 2796, 1992

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