PulmCrit- Los diez principales problemas con …

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Introducción

Una definición clínica satisfactoria de la sepsis nos ha estado eludiendo desde los antiguos griegos acuñaron el término por primera. Las definiciones actuales de sepsis intento para lograr dos objetivos: proporcionar una prueba de detección rápida y para hacer un diagnóstico definitivo. Sin embargo, no queda claro si cualquier definición puede lograr esto.

Redefiniendo los síndromes crea titulares interesantes, pero no está claro si mejora la atención al paciente. Este post explora algunos problemas con la nueva definición de la sepsis. Si Sepsis-III se adoptó en la práctica clínica, será importante para entender sus limitaciones.

Problema # 1: Sepsis-III sigue siendo subjetiva

En todas las definiciones de sepsis, el diagnóstico de la sepsis depende de si el paciente ha “sospecha de infección.” Desafortunadamente, hay poca discusión sobre exactamente cómo para determinar si la infección se “sospecha”. De hecho, para la mayoría de los pacientes que presentan un problema claro, la infección está en algún lugar en el diagnóstico diferencial.

Sepsis-III reconoce la posibilidad universal de la infección en los pacientes no diferenciadas. Como se destaca en rojo (cuadro adyacente), las directrices recomiendan que la infección por sospecharse en alguna paciente con disfunción inexplicable de cualquier órgano (una descripción que coincide con la mayoría de los pacientes en estado crítico en el servicio de urgencias). La definición de “sospecha de infección” por lo general hace que este criterio casi sin sentido.

Problema # 2: qSOFA & SOFA son predictores de mortalidad, no es una prueba para la sepsis

La puntuación SOFA es una puntuación enfermedad-gravedad que se puede usar para predecir la mortalidad de cualquier paciente críticamente enfermo. qSOFA también fue diseñado para predecir la mortalidad (aunque en el contexto de una cohorte de pacientes con sospecha de infección). Por lo tanto, qSOFA y SOFA son predictores de mortalidad; no son pruebas de sepsis.

Por desgracia, qSOFA inevitablemente será mal interpretado como una “pantalla de la sepsis.” Esto puede conducir a una peligrosa suposición de que cualquier persona con qSOFA positivo debe ser tratada para la sepsis, mientras que en realidad requieren una investigación reflexiva para una variedad de enfermedades graves (por ejemplo, shock cardiogénico , embolia pulmonar, etc.). errores similares son comunes en la interpretación de un lactato elevado, que a menudo se mal interpretado como una prueba para la sepsis (1).

Problema # 3: La sepsis-III es menos específico para la infección de sepsis-II

Los dos componentes de la definición Sepsis-I I presentó algún grado de selección para los pacientes con infección. Por el contrario, el único componente de Sepsis-III que selecciona para los pacientes con infección es el componente [sospecha de infección]. Desde Sepsis-III tiene menos elementos que seleccionan para la infección, debe tener una especificidad más baja que la sepsis-II para la selección de pacientes infectados (frente a los pacientes críticamente enfermos, no infectados).

La especificidad de la sepsis-III para la infección es desconocida porque no fue validada mediante estudios. En la práctica, es probable que cuando los médicos se encuentran con un paciente que está qSOFA-positivo, esto sería elevar su índice de sospecha de infección (como se recomienda en las directrices: texto resaltado rojo arriba). Esto puede crear un camino de la lógica circular que conduce directamente desde qSOFA a un diagnóstico provisional de la sepsis.

Problema # 4: qSOFA tiene un rendimiento similar en comparación con SIRS para la predicción de la mortalidad

SIRS y qSOFA tienen áreas similares bajo la curva ROC, que indica que tienen un rendimiento de la prueba global similar (3). qSOFA tiene una especificidad más alta que SIRS, pero esto es a costa de una menor sensibilidad. Por lo tanto, no es sustancialmente qSOFA mejor de SIRS, simplemente se ha negociado la sensibilidad de la especificidad. Las curvas ROC para SIRS y qSOFA por desgracia no se publicaron, pero uno podría imaginar que se ven algo como esto.

Problema # 5: qSOFA puede ser menos específico en las enfermedades que causa directamente la hipotensión, taquipnea, o delirio

Una anomalía en cualquier criterio qSOFA podría ser más o menos conceptualizada como una de las siguientes:

  • anormalidad espuria: poco que ver con el proceso de la enfermedad activa.
  • anormalidad primaria: consecuencia local del proceso de la enfermedad que afecta principalmente a ese órgano.
  • anormalidad secundaria. consecuencia a distancia de un proceso de enfermedad que afecta principalmente a un órgano diferente.

Ejemplos de estos tipos de anomalías incluyen:

Cualquier anomalía en los criterios qSOFA es preocupante. Sin embargo, las anomalías son espurias la relativa menos (por ejemplo, un paciente con demencia con una astilla en el pie tiene “mentación alterado”). anomalías primarias son más preocupantes, pero todavía pueden llevar un bastante buen pronóstico (por ejemplo, paciente asmático con frecuencia respiratoria de 23, ingobernable borracho con mentación alterada). anomalías secundarias son generalmente más preocupante, ya que indican un proceso de enfermedad lo suficientemente grave como para afectar a la función de un órgano distante (por ejemplo, pacientes con shock hemorrágico que causa confusión).

qSOFA puede ser menos específico para enfermedades que implican el corazón, los pulmones o el cerebro, lo que causa directamente la hipotensión, delirio, o taquipnea. En tales casos, el paciente tendrá a menudo un criterio qSOFA como una consecuencia directa de su enfermedad. Por ejemplo, un borracho rebelde entra en el servicio de urgencias con un criterio qSOFA principalmente debido a la intoxicación por alcohol. Todo lo que necesita es un criterio más para hacerle qSOFA positivos (por ejemplo, taquipnea, debido a la agitación).

Problema # 6: qSOFA es incompatible con un modelo de pronóstico validado (CURB65)

La neumonía es la fuente más común de shock séptico. Esto conduce naturalmente a una comparación de qSOFA con el marcador de pronóstico CURB65 para la neumonía.

La comparación sugiere que la mortalidad qSOFA sobre-estimaciones de un pacientes con neumonía. Por ejemplo, considere un paciente de 50 años de edad con neumonía, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones / minuto, presión arterial de 95/65, BUN de 15 mg / dl, y el estado mental normal. Según qSOFA, este paciente tiene sepsis y tal vez debe ser transferido a la UCI. Sin embargo, de acuerdo con la puntuación CURB65, este paciente tiene una mortalidad del 0,6% y podría ser enviado a casa con antibióticos por vía oral.

Este es un ejemplo de cómo qSOFA puede ser menos específico en pacientes con enfermedad pulmonar primaria (como se discutió anteriormente). A la frecuencia respiratoria gt; 22 no es particularmente inusual o alarmante en un paciente con neumonía (4). Por lo tanto, muchos pacientes con neumonía empezarán a cabo con un criterio qSOFA, que sólo requiere un criterio adicional para convertirse en qSOFA-positivo.

Problema # 7: La combinación de qSOFA y SOFA no está basada en la evidencia entre los pacientes fuera de la UCI

Aquí se muestra un enfoque común para el diagnóstico. Cuando se sospecha una condición (por ejemplo, embolia pulmonar), una primera Prueba de pantalla se utiliza. Una prueba ideal tiene una alta sensibilidad, pero es rápido y fácil de realizar (por ejemplo, dímero D). Los pacientes que tienen una prueba de detección positiva tendrán que proceder en adelante a una prueba definitiva. que a menudo es más costoso o difícil de realizar, pero tiene tanto alta sensibilidad y especificidad (por ejemplo CT angiografía).

El algoritmo diagnóstico de sepsis parece estar diseñado con qSOFA como prueba de detección y SOFA como una prueba definitiva. El valor nominal que esto tiene sentido, porque qSOFA es un simple y rápido, mientras que la prueba completa SOFA es mano de obra intensiva.

Sin embargo, la especificidad de SOFA es en realidad inferior que la especificidad de qSOFA, haciendo de esta secuencia de prueba ilógica. Por lo tanto, SOFA añade poco a qSOFA entre los pacientes fuera de la UCI (5).

Problema # 8: El rendimiento combinado de para mortalidad No se informó.

A pesar de que se presenten pruebas en relación con el desempeño de qSOFA y SOFA, no hay evidencia proporcionada por el rendimiento de la combinación de. Dado que las puntuaciones SOFA qSOFA y no son estadísticamente independientes, es difícil predecir cómo van a funcionar en combinación. Para explorar esto, vamos a imaginar dos posibilidades extremas: qSOFA y sofá o bien ser máximamente concordantes o discordantes al máximo:

Discordancia mejora la especificidad de la secuencia de ensayo combinado, ya que sólo una prueba debe ser negativo para excluir sepsis. Sin embargo, la discordancia deteriora la sensibilidad, ya que ambas pruebas deben ser positivos para gobernar en la sepsis. Las pruebas son casi ciertamente más concordantes que discordante. Sin pruebas, la única conclusión definitiva es que las pruebas combinadas tienen una sensibilidad entre el 23-55% y una especificidad entre el 84-100% (2).

Problema # 9: La sensibilidad global de sepsis-III para septicemia puede ser lt; 50% fuera de la UCI

Como se discutió anteriormente la sensibilidad de para mortalidad es probable lt; 55%. Sin embargo, los pacientes más importantes para identificar pacientes que reciben cuidados críticos y, posteriormente, sobrevivir (Es decir, realmente se benefician de su cuidado UCI). Estos supervivientes de la UCI inicialmente pueden parecer menos enfermos que los pacientes que mueren. Por lo tanto, es probable que la sensibilidad de la UCI para los supervivientes inferior que para los no supervivientes (es decir, lt; lt; 55%).

Por último, la sensibilidad de los criterios de “sospecha de infección” es desconocida (pero casi con toda seguridad por debajo del 100%). Tomando todos estos factores en cuenta, la sensibilidad de los criterios de Sepsis-III para la sepsis puede ser inferior al 50% (6).

Problema # 10: Sepsis-III no es una guía de consenso en los Estados Unidos

[Actualización: desde la publicación de esta, el American College of Chest Physicians ha emitido una declaración fuerte oposición a la Sepsis III]

  • Sepsis-III sigue siendo una definición subjetiva, con respecto a poca orientación de lo que se entiende exactamente por “sospecha de infección.”
  • qSOFA y SOFA son predictores de mortalidad, no son pruebas de la sepsis.
  • Sepsis-III es menos específico para la infección en comparación con Sepsis-II. Lo único que diferencia a la Sepsis-III a partir de una prueba de detección para identificar a los pacientes más enfermos es el componente de “sospecha de infección”.
  • En comparación con SIRS, qSOFA es más específico (pero menos sensible) para predecir la mortalidad.
  • Basado en datos retrospectivos disponibles, la sensibilidad de Sepsis-III para la sepsis es lt; 55% entre los pacientes fuera de la UCI.
  • Se necesita una validación prospectiva para determinar el rendimiento real de la sepsis-III.

notas
  1. Falta de comprensión de qSOFA no es técnicamente un fracaso de la sepsis-III, sino nuestra incapacidad para aplicar correctamente la definición. No obstante, los componentes qSOFA y sofá se hace hincapié en la sepsis-III (con escasa discusión del componente de “sospecha de infección”). Por lo tanto, esto puede ser un error fácil de hacer.
  2. Todas las pruebas discutido aquí se refiere a los pacientes fuera de la UCI. La utilidad clínica principal de las definiciones de sepsis es determinar quién está enfermo y que necesita ser ingresados ​​en la UCI. Los valores de sensibilidad y especificidad se obtienen a partir Étable 3 en los datos suplementarios que acompañan a Seymour et al. Tenga en cuenta que parece que hay una discrepancia entre el texto del artículo y la mesa con respecto al rendimiento de los criterios de SIRS, con los datos que se muestran aquí está basado en Étable 3 (El texto establece que para los pacientes fuera de la UCI, “el 55% de descendientes tenían 2 o más criterios de SIRS, mientras que el 81% de los supervivientes tenía menos de 2 criterios de SIRS “- esto es incompatible con la étable 3, que muestra los valores de 64% y 65%, respectivamente).
  3. Una curva de receptor-operador (curva ROC) es un gráfico de la sensibilidad versus especificidad de una prueba en cada valor posible de la prueba. Este es un método útil para comparar el rendimiento global de dos pruebas, independiente de cualquier punto de corte específico. Una prueba perfecta tendría un área bajo la curva ROC de 1,0, mientras que una prueba completamente inútil tendría una superficie de 0,5. Sin embargo, una vez que haya seleccionado un punto de corte, el área bajo la curva ROC es menos relevante que la sensibilidad y especificidad de la corte que ha sido seleccionado.
  4. La frecuencia respiratoria claramente tiene un enorme valor pronóstico en la neumonía, pero el punto de corte de 22 b / m es demasiado bajo en este proceso de la enfermedad. Por lo general comienza a recibir mucho más preocupado cuando la frecuencia respiratoria es superior a 30, de acuerdo con la puntuación CURB65.
  5. SOFA tiene un mejor rendimiento entre los pacientes de la UCI. Sin embargo, la definición clínica de sepsis es útil sobre todo fuera de la unidad de cuidados intensivos (por ejemplo, la identificación de los pacientes que requieren traslado a la UCI).
  6. El hecho de que la “definición” de la sepsis puede no captar la mayoría de los pacientes que requieren cuidados intensivos para el manejo de la infección crea algunos problemas lingüísticos extraños. Supongo que si aceptamos la definición Sepsis-III, por definición, debe tener un rendimiento del 100%?
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