La vasculitis pulmonar, la medicación para la voz perdida.

La vasculitis pulmonar, la medicación para la voz perdida.

División Pulmonar, Departamento de Medicina, Centro Nacional de Investigación Médica y judía; y la División de Ciencias Pulmonar y Cuidados Críticos Medicina, Departamento de Medicina de la Universidad de Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

La correspondencia y las solicitudes de separatas deben dirigirse a Kevin K. Brown, M. D. Médico Nacional Judía y el Centro de Investigación, 1400 Jackson Street, Denver, CO 80206. E-mail: gro.cjn@knworb

Recibido 2005 17 Nov; Aceptado de 2005 2 Dic.

Abstracto

Palabras clave: El síndrome de Churg-Strauss, poliangeitis microscópica, vasculitis, la granulomatosis de Wegener

CLASIFICACIÓN DEL vasculitis

Hacer el diagnóstico INICIAL

La importancia de una historia detallada y un examen inicial del paciente con sospecha de vasculitis no se puede exagerar. Se debe prestar mucha atención a los signos y síntomas aparentemente no relacionados, porque la vasculitis y sus imitadores se puede presentar con una variedad de manifestaciones multisistémicas. Aunque la presentación clínica de cualquier enfermedad puede ser muy variable, la identificación de combinaciones particulares de hallazgos, o escenarios clínicos, debería sugerir la posibilidad de vasculitis (4).

Los escenarios clínicos sugestivos de vasculitis

La hemorragia alveolar difusa.

(UN ) Computarizada de alta resolución de imagen tomográfica de hemorragia alveolar difusa. El patrón general es la de parches de atenuación en vidrio deslustrado con o sin consolidación. (segundo ) En la biopsia quirúrgica de pulmón, la histopatología de notas Capilaritis pulmonar .

CAUSAS DE HEMORRAGIA alveolar difuso

glomerulonefritis aguda.

El síndrome pulmón-riñón.

El síndrome pulmón-riñón se refiere a los pacientes con DAH (o Capilaritis pulmonar patológica) y la glomerulonefritis. Sin embargo, cada vez que una lesión destructiva superior o inferior de las vías respiratorias se produce con insuficiencia renal, vasculitis debe ser considerado. El diferencial incluye las vasculitis asociada ANCA-, síndrome de Goodpasture, y LES.

lesiones de las vías respiratorias superiores destructiva.

La sinusitis crónica refractaria no tiene otra explicación, epistaxis, otitis, ulcerosa significativa, o tejido blando destructiva o lesiones óseas deben conducir a considerar la vasculitis.

hallazgos de imagen del pecho de la enfermedad cavitaria o nodular.

Al igual que las características clínicas, hay una amplia variedad de anormalidades no específicos que pueden verse en las imágenes de pecho. La presencia de enfermedad nodular o cavitaria no tiene otra explicación debe levantar una de sospecha de vasculitis. Aunque la infección y los tumores malignos son las explicaciones más comunes, en el ámbito clínico vasculitis correcta, en particular vasculitis asociada a ANCA, se debe considerar seriamente. enfermedad nodular se encuentra en 55 a 70% y la enfermedad cavitaria en 35-50% de los pacientes con WG (8. 9).

púrpura palpable.

El hallazgo de púrpura palpable en el examen físico implica un pequeño vaso, vasculitis cutánea (10). Aunque un cutánea (hipersensibilidad) vasculitis secundaria a una reacción a un fármaco es la explicación más común, las vasculitis asociada a ANCA, crioglobulinemia, enfermedades del tejido conectivo, infecciones, tumores malignos y debe ser considerado.

mononeuritis múltiple.

enfermedad multisistémica.

inusuales combinaciones de signos y síntomas que implican múltiples sistemas de órganos al mismo tiempo o con el tiempo deben plantear la sospecha de una vasculitis. Esto requiere un alto índice de sospecha del clínico. quejas clínicas menores, tales como síntomas constitucionales remotas o intermitentes, erupciones inusuales, la artritis o la enfermedad sinusal crónica, adquieren relevancia cuando se producen nuevos hallazgos, tales como radiografía de tórax anormal, falta de aliento, o insuficiencia renal.

Las pruebas específicas

Los anticuerpos ANCA

Las vasculitis asociada a ANCA, WG, CSS y MPA, se agrupan debido a características clínicas comunes, implicación patológica de los pequeños vasos, respuestas similares a las intervenciones inmunosupresores, y la positividad de ANCA (que es común pero no universal).

Se describen tres patrones de tinción de inmunofluorescencia indirecta, citoplasmática ANCA (C-ANCA), ANCA perinuclear (p-ANCA), y atípico de ANCA. Cada patrón se asocia con anticuerpos contra el antígeno intracelular (s) encontrados en los neutrófilos y los monocitos (Figura 2). C-ANCA se asocia principalmente con los anticuerpos dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3), que se encuentra en los gránulos azurófilos. El patrón P-ANCA se asocia con anticuerpos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos intracelulares; que es más comúnmente asociado con la mieloperoxidasa (MPO), que también se encuentra en los gránulos azurófilos.

tinción de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos citoplasmáticos anti neutrófilos (ANCA). (UN ) El patrón de tinción citoplásmica granular de C-ANCA. (segundo ) El patrón perinuclear de P-ANCA. Imágenes cortesía de Ron Harbeck, Ph.D.

Considerable atención se ha centrado en el papel de un aumento de los títulos de ANCA para predecir la recaída en pacientes con vasculitis. Los datos actuales sugieren que no hay suficiente sensibilidad y especificidad de un lugar aislado en ANCA título de predecir con precisión recaída de la enfermedad en WG u otro vasculitis (24. 25).

otros laboratorios

radiográfica de imágenes

La radiografía simple de tórax y tomografía computarizada de tórax a menudo muestran anomalías, incluso en ausencia de síntomas clínicamente significativos. Estos resultados son generalmente no específicos. Cavidades, nódulos y opacificación de vidrio difuso cuando DAH es una posibilidad debe plantear la sospecha de vasculitis. El hallazgo de adenopatía no es común y es más sugestivo de infección o malignidad.

La broncoscopia

La broncoscopia se utiliza principalmente para evaluar si hay infección y hemorragia alveolar. Sin embargo, la eosinofilia pulmonar que se encuentra en BAL o lesiones endobronquiales susceptibles de biopsia puede ser útil. Sólo en raras ocasiones se puede hacer un diagnóstico patológico positivo de vasculitis pulmonar en la BTB (26).

La biopsia de diagnóstico

TRASTORNOS clínicas específicas

WG

Características clínicas de la granulomatosis de Wegener

CSS

Características clínicas del síndrome de Churg-Strauss

microscópica poliangeitis

Características clínicas de la Poliangeítis microscópica

TERAPIA

Antes de la institución de la terapia inmunosupresora, la tasa de mortalidad de los pacientes con vasculitis sistémica fue del 75%, con una supervivencia media de 5 meses. La adición del tratamiento con corticosteroides en solitario mejorado la mortalidad a 1 año, pero no tuvo ningún impacto en 3 años (hubo una significativa mortalidad y la morbilidad asociada a los esteroides). La mortalidad a los 5 años se mantuvo en 50%. El gran avance se produjo cuando se añadió ciclofosfamida a los corticosteroides, y esto redujo la mortalidad a los 5 años de 12%. A pesar de este progreso notable, la supervivencia de los pacientes tratados con una vasculitis sistémica sigue siendo significativamente inferior a la de la población general (Figura 4) (54), y las complicaciones relacionadas con el tratamiento son significativos. Por lo tanto, los objetivos de la terapia en una vasculitis sistémica se centran en la prevención de la mortalidad y la morbilidad relacionada con la enfermedad y en la minimización de las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Algunos principios generales pueden ser útiles para delinear el enfoque del tratamiento.

Principios generales

Independientemente de la fase de la terapia, cerca específica de la enfermedad y las drogas específicas de vigilancia es necesaria para identificar actividad de la enfermedad (una bengala), infección o toxicidad de los medicamentos tan pronto como sea posible. Los médicos deben tener un protocolo para la monitorización prospectiva de efectos secundarios durante la terapia de inducción a remisión y mantenimiento, y deben estar familiarizados con las toxicidades comunes asociados con cada fármaco. Por último, medidas tales como la terapia de oxígeno, el tratamiento de las enfermedades comórbidas, vacunas, terapia física y ocupacional, nutrición y apoyo psicosocial no deben pasarse por alto, ya que pueden ayudar a minimizar la morbilidad asociada a estas enfermedades y mejorar la calidad de vida.

EUVAS CALIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

Remisión-Terapia de inducción

enfermedad limitada.

enfermedad limitada refiere a la enfermedad localizada de la vía aérea superior. Estos pacientes no tienen síntomas sistémicos, la función de los órganos terminales no se vea amenazada, y no hay afectación renal. En esta configuración, la terapia a menudo se puede limitar a un solo agente, como los corticosteroides, azatioprina, metotrexato o. Algunos autores han recomendado trimetoprim / sulfametoxazol (T / S) solo para este grupo (56), aunque no está claro que esto representa una terapia eficaz. Para clínicamente agresiva, aunque la enfermedad limitada, puede necesitar ser intensificado con las directrices marcadas por principios, generalizada o enfermedad activa, generalizada terapia.

Temprano, enfermedad generalizada.

, Enfermedad activa generalizada.

enfermedad grave.

La enfermedad refractaria.

Terapia de mantenimiento

La terapia de mantenimiento se usa para conservar el control de la enfermedad requiere menos inmunosupresión y debe estar asociado con menos y menos graves efectos adversos. Después de la inducción de la remisión clínica con un agente tal como ciclofosfamida, los pacientes se convirtieron generalmente en la azatioprina o metotrexato. El grande, multicéntrico, aleatorizado ciclofosfamida en comparación con azatioprina para la remisión de la vasculitis generalizada ensayo (CYCAZAREM) confirmó la utilidad de la azatioprina para mantener el control de la enfermedad en los pacientes que habían alcanzado la remisión de la enfermedad con ciclofosfamida (77). El metotrexato representa la alternativa mejor estudiado y parece tener una eficacia similar a la azatioprina (57. 58. 78). Al igual que con todos los agentes citotóxicos, estos agentes deben ser introducidos con escalada de dosis gradual y drogas específicas de supervisión para identificar efectos adversos tan pronto como sea posible. Los agentes adicionales que se han utilizado en pacientes seleccionados incluyen micofenolato mofetil (MMF), leflunomida, y ciclosporina.

El momento de la transición del agente de inducción a la terapia de mantenimiento ha sido un tema de debate. Muchos médicos sostienen que los pacientes deben tener 12 meses de terapia de inducción, mientras que otros abogan por el uso de signos clínicos de actividad de la enfermedad como el principal determinante de la transición. Los resultados principales del ensayo CYCAZAREM demostraron que los pacientes con vasculitis generalizada activo pueden realizar la transición desde la fase de inducción con ciclofosfamida oral a la fase de mantenimiento de la remisión con azatioprina una vez a la remisión clínica (utilizando criterios definidos) ha sido inducida. En este estudio, ello significa que la transición a la terapia de mantenimiento se produjo generalmente dentro de 3 a 6 meses, sin aumento de la tasa de recaída, la puntuación de actividad de la enfermedad, o un cambio en la función renal (77).

Otro punto de controversia ha sido el uso de T / S (84. 85) y la reducción de la nariz Staphylococcus aureus carro en la terapia de la vasculitis asociada a ANCA (86. 87) Los estudios han demostrado una frecuencia reducida de recaída de la enfermedad en los pacientes que se mantienen en T / S en comparación con los que no (85). El trabajo adicional sugiere que esto está relacionado con la erradicación de la S. aureus portación nasal (86. 87). El ensayo controlado con placebo EUVAS-patrocinado de mupirocina nasal para la prevención de la recaída, en el que los pacientes son asignados al azar a la erradicación de la nariz S. aureus con mupirocina tópica o placebo, puede responder a la pregunta. Independientemente de los resultados de este estudio, T / S debe ser considerado para Pneumocystis carinii la profilaxis en pacientes mantenidos con ciclofosfamida o otros esquemas de inmunosupresión agresiva de restricción de tipo de alergia u otra contraindicación.

SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES Y recaída de la enfermedad

Monitoreo de complicaciones es necesario minimizar la morbilidad y la mortalidad de cualquiera de las vasculitis y sus terapias. Los pacientes con deterioro clínico plantean un diagnóstico diferencial de (1 ) infección, (2 ) La toxicidad del fármaco, (3 ) Recaída de la enfermedad, o (4 ) Un nuevo problema no relacionado.

La infección es un importante contribuyente a la morbilidad y la mortalidad, a menudo imita a una exacerbación de la enfermedad, y puede presentarse con características atípicas. Hasta el 10% o más de los pacientes con vasculitis tratados con ciclofosfamida pueden desarrollar infecciones clínicamente importantes (por ejemplo, sepsis, neumonía), incluso en ausencia de leucopenia inducida por fármacos (88). Los pacientes mantenidos en una combinación de altas dosis de glucocorticoides y la terapia citotóxica están en riesgo especialmente alto. la toxicidad del fármaco directa también es relativamente frecuente y clínicamente importante. En los pacientes con GW que son tratados con ciclofosfamida, hasta un 12% puede desarrollar cistitis, 8% puede desarrollar el síndrome mielodisplásico, y el 5% puede desarrollar tumores malignos sólidos (89).

CONCLUSIONES

notas

Declaracion de conflicto de interes : K.K.B. no tiene una relación financiera con una entidad comercial que tenga un interés en el tema de este manuscrito.

referencias

83. EUVAS Grupo de Estudio de 2004 [citado el 14 de de octubre de, 2005]. Disponible a partir de: www.vasculitis.org.

Se proporcionan artículos de Actas de la Sociedad Torácica Americana aquí por cortesía de American Thoracic Society

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