La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) …

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) ...

Consideraciones de diagnóstico

PID aguda es difícil de diagnosticar debido a la amplia variación en los síntomas y signos asociados con esta condición. Muchas mujeres con PID tienen síntomas sutiles o no específicos o son asintomáticos. Retraso en el diagnóstico y el tratamiento probablemente contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo superior. La laparoscopia se puede utilizar para obtener un diagnóstico más preciso de salpingitis y un diagnóstico bacteriológico más completa. Sin embargo, esta herramienta de diagnóstico con frecuencia no está fácilmente disponible, y su uso no es fácilmente justificable cuando los síntomas son leves o vaga. Por otra parte, la laparoscopia no detectará la endometritis y podría no detectar sutiles inflamación de las trompas de Falopio. En consecuencia, un diagnóstico de EPI por lo general se basa en los hallazgos clínicos imprecisos (735.736 ).

Los datos indican que un diagnóstico clínico de la EPI sintomática tiene un VPP de salpingitis del 65% -90% en comparación con la laparoscopia (737-739 ). El valor predictivo positivo de un diagnóstico clínico de EIP aguda depende de las características epidemiológicas de la población, con VPP mayor entre las mujeres jóvenes sexualmente activas (en particular los adolescentes), las mujeres que asisten a clínicas de ETS, y aquellos que viven en comunidades con altos índices de gonorrea o clamidia. Independientemente de PPV, hay una sola, o hallazgo de laboratorio físico histórica es a la vez sensible y específico para el diagnóstico de EPI aguda. Las combinaciones de resultados de diagnóstico que mejoran la sensibilidad o bien (es decir, detectan más mujeres que tienen PID) o especificidad (es decir, excluyendo a más mujeres que no tienen EIP) hacerlo sólo a expensas de la otra. Por ejemplo, lo que requiere dos o más hallazgos excluye a más mujeres que no tienen PID y reduce el número de mujeres con EPI que son identificados.

El tratamiento presuntivo para la EPI debe ser iniciado en mujeres jóvenes sexualmente activas y otras mujeres en riesgo de enfermedades de transmisión sexual si están experimentando dolor abdominal bajo o pélvico, si hay causa de la enfermedad además del PID se puede identificar, y si uno o más de los siguientes criterios clínicos mínimos están presentes en el examen pélvico:

  • dolor con la movilización cervical
    o
  • dolor uterino
    o
  • anexial.

El requisito de que los tres criterios mínimos estar presente antes de la iniciación del tratamiento empírico podría resultar insuficiente sensibilidad para el diagnóstico de la EPI. Después de decidir si ha de iniciar el tratamiento empírico, los médicos también deben considerar el perfil de riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

Más elaborada evaluación de diagnóstico con frecuencia es necesaria debido a un diagnóstico incorrecto y gestión de PID pueden causar morbilidad innecesaria. Por ejemplo, la presencia de signos de inflamación-genital del tracto inferior (predominio de leucocitos en las secreciones vaginales, exudados cervicales, o friabilidad cervical), además de uno de los tres criterios mínimos, aumenta la especificidad del diagnóstico. Uno o más de los siguientes criterios adicionales se pueden utilizar para mejorar la especificidad de los criterios clínicos mínimos y apoyar un diagnóstico de PID:

  • temperatura oral de 101 ° F (38,3 ° C);
  • secreción mucopurulenta cervical anormal o friabilidad cervical;
  • presencia de abundantes cantidades de solución salina del CMB en la microscopía de fluido vaginal;
  • velocidad de sedimentación globular elevada;
  • proteína C reactiva elevada; y
  • documentación de laboratorio de infección cervical con N. gonorrhoeae o C. trachomatis .

La mayoría de las mujeres con PID tienen o secreción cervical mucopurulenta o evidencia de glóbulos blancos en una evaluación microscópica de una preparación de solución salina de fluido vaginal (es decir, preparación en fresco). Si el flujo cervical aparece normal y no se observan glóbulos blancos en la preparación en fresco de fluido vaginal, el diagnóstico de PID es poco probable, y otras causas de dolor debe ser considerado. Un frotis vaginal de fluido vaginal también puede detectar la presencia de infecciones concomitantes (por ejemplo, BV y tricomoniasis).

Los criterios más específicos para el diagnóstico de EPI incluyen:

  • biopsia de endometrio con la evidencia histopatológica de endometritis;
  • técnicas de ecografía transvaginal o una imagen por resonancia magnética que muestra engrosadas, tubos llenos de líquido con o sin líquido libre pélvica o complejo tubo-ovárico o estudios Doppler sugestivos de infección pélvica (por ejemplo, hiperemia de trompas); o
  • hallazgos laparoscópicos compatibles con EPI.

Una evaluación de diagnóstico que incluye algunos de estos procedimientos más extensos podría estar justificado en algunos casos. La biopsia endometrial se justifica en mujeres sometidas a laparoscopia que no tienen evidencia visual de la salpingitis, endometritis, porque es la única señal de PID para algunas mujeres.

Tratamiento

  • (Por ejemplo, apendicitis) no pueden excluirse emergencias quirúrgicas;
  • absceso tubo-ovárico;
  • el embarazo;
  • enfermedad grave, náuseas y vómitos o fiebre alta;
  • incapaz de seguir o tolerar un régimen oral ambulatorio; o
  • no hay respuesta clínica al tratamiento antimicrobiano oral.

El tratamiento parenteral

Varios ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los regímenes parenterales (734, 741 742 ). La experiencia clínica debería guiar las decisiones respecto a la transición a la terapia oral, que por lo general puede ser iniciado dentro de las 24-48 horas de la mejoría clínica. En las mujeres con abscesos tubo-ovárico, se recomienda un mínimo de 24 horas de observación para pacientes hospitalizados.

Los regímenes parenterales recomendadas
  • cefotetan 2 g IV cada 12 horas
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas
    O
  • cefoxitina 2 g IV cada 6 horas
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas
    O
  • clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
    MÁS
  • gentamicina Dosis de carga IV o IM (2 mg / kg), seguido de una dosis de mantenimiento (1,5 mg / kg) cada 8 horas. dosificación diaria individual (3-5 mg / kg) puede ser sustituido.

Al utilizar los cefotetán o cefoxitina regímenes parenterales, el tratamiento oral con doxiciclina 100 mg dos veces al día puede ser utilizado 24-48 horas después de la mejoría clínica para completar los 14 días de tratamiento. Para el régimen de clindamicina / gentamicina, la terapia oral con clindamicina (450 mg por vía oral cuatro veces al día) o doxiciclina (100 mg dos veces al día) se puede utilizar para completar los 14 días de terapia. Sin embargo, cuando absceso tubo-ovárico está presente, clindamicina (450 mg por vía oral cuatro veces al día) o metronidazol (500 mg dos veces al día) se debe utilizar para completar al menos 14 días de tratamiento con doxiciclina para proporcionar cobertura anaeróbica más eficaz que la doxiciclina solo.

están disponibles para apoyar el uso de otras cefalosporinas de segunda o tercera generación parenteral (por ejemplo ceftnaxim, cefotaxima, ceftriaxona y) Los datos limitados. Además, estos cefalosporinas son menos activos que cefotetan o cefoxitina frente a bacterias anaerobias.

Los regímenes alternativos parenterales

Régimen parenteral Alternativa
  • Ampicilina / sulbactam 3 g IV cada 6 horas
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas

Intramuscular / Tratamiento oral

Recomendadas intramusculares / Regímenes orales
  • La ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
    Con o sin
  • El metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
    O
  • cefoxitina 2 g IM en una sola dosis y probenecid. 1 g administrada por vía oral al mismo tiempo en una sola dosis
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
    Con o sin
  • El metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
    O
  • Otros parenteral de tercera generación cefalosporina (Por ejemplo, ceftizoxima o cefotaxima)
    MÁS
  • La doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
    Con o sin
  • El metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días

Estos regímenes ofrecen una cobertura contra los agentes etiológicos frecuentes de enfermedad inflamatoria pélvica, pero la elección óptima de una cefalosporina no está claro. Cefoxitina, una cefalosporina de segunda generación, tiene mejor cobertura anaeróbica de ceftriaxona, y en combinación con probenecid y doxiciclina ha sido eficaz en la respuesta clínica a corto plazo en mujeres con EPI. Ceftriaxona tiene mejor cobertura contra N. gonorrhoeae. La adición de metronidazol también tratar con eficacia BV, que con frecuencia se asocia con PID.

IM Alternativa / Regímenes orales

  • Si el cultivo de gonorrea es positivo, el tratamiento debe basarse en los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.
  • Si el aislamiento se determina que es resistente a las quinolonas N. gonorrhoeae (NGRQ) o si la susceptibilidad antimicrobiana no se puede evaluar (por ejemplo, si sólo se prueba NAAT está disponible), se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Otras consideraciones de manejo

Para reducir al mínimo la transmisión de enfermedades, las mujeres deben ser instruidos para abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que se complete el tratamiento, los síntomas se han resuelto, y parejas sexuales hayan sido tratadas adecuadamente (Ver secciones de clamidia y gonorrea). Todas las mujeres que recibieron un diagnóstico de EPI aguda deben ser probados para el VIH, así como GC y la clamidia, utilizando AEAC.

Seguir

Las mujeres deben demostrar una mejora clínica (por ejemplo desaparición de la fiebre, la reducción en directo o de rebote sensibilidad abdominal; y la reducción de útero, anejos, y dolor con la movilización cervical) dentro de los 3 días después de la iniciación de la terapia. Si no se produce una mejoría clínica dentro de las 72 horas después de IM ambulatorio / terapia oral, la hospitalización, la evaluación del régimen antimicrobiano, y diagnósticos adicionales (incluida la consideración de la laparoscopia diagnóstica para diagnósticos alternativos) se recomiendan. Todas las mujeres que han recibido un diagnóstico de la clamidia o EPI gonocócica deben analizarse de nuevo 3 meses después del tratamiento, independientemente de si sus parejas sexuales fueron tratados (480 ). Si volver a probar a los 3 meses no es posible, estas mujeres deben analizarse de nuevo cada vez que se presente al lado de la atención médica en los 12 meses después del tratamiento.

Gestión de parejas sexuales

Consideraciones Especiales

Alergia, intolerancia, y las reacciones adversas

La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es de 2,5% en las personas con antecedentes de alergia a la penicilina (428-431, 464 ). El riesgo de penicilina reactividad cruzada es la más alta con cefalosporinas de primera generación, pero es insignificante entre la mayoría de segunda generación (cefoxitina) y todas las cefalosporinas (ceftriaxona) de tercera generación (428-431 ) (Ver Manejo de personas que tienen una historia de alergia a la penicilina).

El embarazo

Las mujeres embarazadas con sospecha de PID están en alto riesgo de morbilidad materna y parto prematuro. Estas mujeres deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos por vía intravenosa.

La infección por VIH

Las diferencias en las manifestaciones clínicas de enfermedad inflamatoria pélvica entre mujeres con infección por VIH y mujeres sin infección por el VIH no han sido bien delineada. En los primeros estudios de observación, las mujeres con infección por el VIH y el PID eran más propensos a requerir una intervención quirúrgica. estudios observacionales y controlados más amplios han demostrado que las mujeres con infección por el VIH y el PID tienen síntomas similares, en comparación con las mujeres VIH-negativas con PID (266, 750 751 ), Excepto que son más propensos a tener un absceso tubo-ovárico; las mujeres con infección por VIH respondieron igualmente bien a parenteral recomendada e IM / regímenes de antibióticos orales como las mujeres sin infección por el VIH. Los resultados microbiológicos para las mujeres con infección por VIH y mujeres sin infección por VIH fueron similares, excepto en mujeres con infección por VIH tenían tasas más altas de concomitante M. hominis y las infecciones estreptocócicas. Estos datos son insuficientes para determinar si las mujeres con infección por el VIH y el PID requieren un tratamiento más agresivo (por ejemplo la hospitalización o regímenes antimicrobianos intravenosos).

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