Ideas lentos – The New Yorker, diferente …

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Había fuerzas de resistencia, para estar seguro. Algunas personas criticaron la anestesia como un «lujo innecesario»; clérigos deploraron su uso para reducir el dolor durante el parto como la frustración de los diseños del Todopoderoso. James Miller, un cirujano escocés del siglo XIX que la crónica de la llegada de la anestesia, observó la oposición de los cirujanos de edad avanzada: «Ellos cerraron sus oídos, cierran los ojos, y dobló sus manos. Habían bastante hecho a la idea de que el dolor era un mal necesario, y debe ser soportado. «Sin embargo, poco incluso los obstructores», con una carrera, montado detrás-vitoreando y gritando con los mejores. «Dentro de siete años, prácticamente todos los hospitales de América y Gran Bretaña habían adoptado el nuevo descubrimiento.

Sepsis-infección fue el otro gran flagelo de la cirugía. Fue la única causa de muerte de los pacientes quirúrgicos, alegando que la mitad de los que se sometieron las principales operaciones, tales como una reparación de una fractura abierta o la amputación de una extremidad. La infección era tan frecuente que la supuración-la descarga de pus de una herida quirúrgica, se piensa que es una parte necesaria de la curación.

Durante los próximos años, perfeccionó maneras de utilizar el ácido carbólico para la limpieza de las manos y las heridas y la destrucción de los gérmenes que podrían entrar en el campo operatorio. El resultado fue sorprendentemente tasas más bajas de la sepsis y la muerte. Se podría pensar que, cuando publicó sus observaciones en una innovadora serie de informes en La lanceta. en 1867, su método antiséptico se hubiera extendido tan rápidamente como la anestesia.

Lejos de ahi. El cirujano J. M. T. Finney recuerda que, cuando era un aprendiz en el Hospital General de Massachusetts, dos décadas más tarde, el lavado de manos seguía siendo superficial. Cirujanos empapado sus instrumentos en ácido carbólico, pero continuaron operando con levitas negras reforzadas con la sangre y las vísceras de las anteriores operaciones de la tarjeta de identificación de una práctica ocupado. En lugar de utilizar una gasa fresca como esponjas, esponjas de mar que reutilizan sin esterilizar ellos. Fue una generación anterior a las recomendaciones de Lister se convirtieron en rutina y se tomaron los siguientes pasos hacia el estándar moderno de la asepsia -es decir, excluyendo por completo los gérmenes del campo quirúrgico, usando instrumentos esterilizados por calor y equipos quirúrgicos vestidos con batas y guantes estériles.

En nuestra era de las comunicaciones electrónicas, que hemos llegado a esperar que las innovaciones importantes se extendió rápidamente. Un montón do: pensar en las tecnologías de fertilización, genómica y comunicaciones in-vitro a sí mismos. Pero hay una igualmente larga lista de innovaciones vitales que no han podido ponerse al día. El enigma es por qué.

«¿Hay una sección en la parte inferior de los comentarios?»

La complejidad técnica podría haber sido parte de la dificultad. Dando métodos de Lister «probarlo» requiere esmerada atención a los detalles. Los cirujanos tuvieron que ser escrupulosos en cuanto a remojo sus manos, sus instrumentos, e incluso sus suturas de catgut en solución antiséptica. Lister también estableció un dispositivo que rocía continuamente una niebla de antiséptico sobre el campo quirúrgico.

Pero la anestesia no era más fácil. La obtención de éter y la construcción del inhalador podría ser difícil. Había que asegurarse de que el dispositivo entrega una dosis adecuada, y el mecanismo requiere retoques constantes. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos pegado con él, o de lo contrario se cambiaron al cloroformo, que resultó ser un anestésico aún más potente, pero plantea sus propios problemas. (Una dosificación imprecisa mató a la gente.) Frente a la complejidad, que no se dan por vencidos; en cambio, se formaron toda una nueva especialidad médica-anestesiología.

El problema mundial de muertes en el parto es un ejemplo de prensado. Cada año, trescientos mil madres y más de seis millones de niños mueren alrededor del momento del nacimiento, sobre todo en los países más pobres. La mayoría de estas muertes se deben a eventos que ocurren durante o poco después del parto. Una madre puede sangrar. Ella o su bebé puede sufrir una infección. Muchos bebés no pueden tomar su primera respiración sin ayuda, y los recién nacidos, especialmente aquellos nacidos pequeños, tienen problemas para regular su temperatura corporal después del nacimiento. , soluciones para salvar vidas simples se conocen desde hace décadas. Ellos simplemente no se han extendido.

Muchas de las soluciones no son las que usted puede probar en casa, y eso es parte del problema. Cada vez más, sin embargo, las mujeres de todo el mundo están dando a luz en los hospitales. En la India, un programa de gobierno ofrece las madres hasta catorce cien rupias, más que lo que la mayoría de indios viven durante un mes, cuando entregan en un hospital, y ahora, en muchas áreas, la mayoría de los nacimientos están en las instalaciones. Las tasas de mortalidad en la India han caído, pero siguen siendo diez veces mayor que en los países de ingresos altos como los nuestros.

No hace mucho tiempo, visité algunos hospitales de la comunidad en el norte de la India, donde sólo un tercio de las madres recibió la medicación recomendada para prevenir la hemorragia; menos del diez por ciento de los recién nacidos se les dio el calentamiento adecuado; y sólo el cuatro por ciento de los asistentes de parto se lavaron las manos para su examen y el parto vaginal. En un parto normal, los médicos siguieron sólo el diez de veintinueve prácticas recomendadas básicos.

«Oh, no mucho. Sentado aquí tamizado a través de un viejo libro de recuerdos de las injusticias del pasado y desaires imaginados «.

El hospital ofrece tres mil recién nacidos al año, un volumen típico de la India, sino que lo pondría en el quinto superior de los hospitales estadounidenses. Sin embargo, tenía poco de las comodidades que se asociaría con un hospital moderno. Me encontré con el médico a cargo, un internista inteligente y capaz de unos treinta años que se había entrenado en la capital. Estaba bien afeitado y el zumbido de corte, con un suéter de Argyle, zapatos de la pista, y una media sonrisa habitual. Me dijo, en tono de disculpa, que el personal del hospital no tenía capacidad para realizar análisis de sangre, para dar transfusiones de sangre, o para realizar procedimientos obstétricos de emergencia, tales como cesáreas. No había electricidad durante el día. Ciertamente no había calefacción, aunque la temperatura era apenas cuarenta grados ese día, y no hay aire acondicionado, a pesar de que las temperaturas de verano alcanzan habitualmente cien grados. Había dos manguitos de presión sanguínea para toda la instalación. La oficina de la enfermera en mi escuela primaria vecindario era mejor equipados.

El hospital era muy poco personal, también. El médico dijo que la mitad de los puestos estaban vacantes. Para ayudar con partos de una población local de un cuarto de millón de personas, el hospital tenía dos enfermeras y un obstetra, que pasó a ser su esposa. Las enfermeras, que tenían seis meses de entrenamiento parto, hicieron la mayor parte de las entregas, el intercambio de turnos durante todo el año. El obstetra cubrió la consulta externa, y ayudó con partos complicados cada vez que se requiera, de día o de noche. Durante las vacaciones o enfermedad, las dos enfermeras cubiertos por los demás, pero, si no había nadie disponible, las parturientas fueron enviados ya sea a otro hospital, millas de distancia, o un asistente sin entrenamiento pueden ser obligados a intervenir.

Puede resultar sorprendente que las madres están mejor entrega en esos lugares que en casa en un pueblo, pero los estudios muestran una tasa de supervivencia consistentemente más alta cuando lo hacen. Los miembros del personal que conocí en la India tenían experiencia notable. Incluso las enfermeras más jóvenes habían hecho más de mil niños entregas. Ellos han visto y aprendido a lidiar con un sinnúmero de problemas-una placenta rota, un cordón umbilical enrollado alrededor del cuello de un bebé, un hombro pegado. Al ver el heroísmo diaria necesaria para mantener estos lugares va, se siente tonto y mal educado preguntar cómo podían hacer las cosas mejor.

¿Por qué no se había envuelto la enfermera los dos juntos? Ella era una mujer hábil y segura de sí misma en su mediados de los años treinta con los ojos centelleantes, un gorro de lana marrón, y un suéter de lana sobre su shalwar kameez. Recursos claramente no eran el problema-canguro costos del cuidado de nada. ¿Había oído hablar de él? Oh, sí, ella dijo. Se había tomado una clase especializada al nacer operadora que lo enseñó. ¿Se había olvidado de ella? No. De hecho, ella se había ofrecido a poner la piel del bebé con piel con la madre, y me mostró dónde había observó esto en el registro.

«La madre no lo quería», explicó. «Ella dijo que era demasiado frío.»

La enfermera parecía pensar que era extraño que yo estaba haciendo un problema de este tipo. El bebé estaba bien, ¿no? Y fue. Él dormía dulcemente, un maní bien envuelto con una cara marrón arrugada y su boca en una minúscula «o».

Pero se había llevado a su temperatura? No lo había hecho. La enfermera dijo que ella había estado planeando hacerlo. Nuestra visita había interrumpido su rutina. Supongamos que tenía, sin embargo, y su temperatura era baja. ¿Se habría hecho algo diferente? ¿Se habría hecho la madre unswaddle al niño, lo puso en su pecho?

Todo acerca de la vida conduce a la enfermera-las horas que pone en, las circunstancias que perdura, la satisfacción que toma en sus habilidades-muestra que ella se preocupa. Pero la hipotermia, al igual que los gérmenes que quería Lister cirujanos a la batalla, es invisible para ella. Nos imaginamos a un niño azul, sufriendo justo delante de nuestros ojos. Eso no es lo que se parece a la hipotermia. Es un niño que está a sólo unos pocos grados demasiado frío, demasiado lento, demasiado lento para alimentarse. Será un tiempo antes de que el bebé comienza a perder peso, deja de producir orina, se desarrolla una neumonía o una infección del torrente sanguíneo. Mucho antes de que eso ocurra, generalmente por la mañana después de la entrega, tal vez la noche-la misma madre se han obstaculizado a un auto-rickshaw, se apoyó junto a su marido, celebró su nuevo bebé apretado, y montado las carreteras llenas de baches casa.

Desde el punto de vista de la enfermera, que había ayudado a traer otra vida al mundo. Si el cuatro por ciento de los recién nacidos más tarde murió en su casa, lo que podría tener que ver con la forma en que ella envolvió la madre y el niño? O si se lavaba las manos antes de ponerse los guantes? O si se esterilizó la cuchilla con la que se corta el cordón umbilical?

Estamos encaprichado con la perspectiva de soluciones tecnológicas a estos problemas calentadores-bebé, decimos. Aún se pueden encontrar incubadoras de alta tecnología en los hospitales rurales que se sientan inactiva debido a una pieza de recambio no estaba disponible, o porque no había electricidad para ellos. En los últimos años, sin embargo, los ingenieros han producido diseños específicamente para el mundo en desarrollo. El Dr. Steven Ringer, un neonatólogo y líder BetterBirth, fue asesor para un equipo que hizo una, ingeniosa, galardonado incubadora barata de piezas de automóviles viejos que están comúnmente disponibles y fácilmente reemplazado en entornos de bajos ingresos. Sin embargo, no ha tenido tanto éxito, ya sea. «Está en más museos que las salas de parto», se lamenta.

Al igual que con la mayoría de las dificultades en la atención de la salud mundial, la falta de tecnología adecuada no es el mayor problema. Ya tenemos una gran tecnología de calentamiento: la piel de la madre. Pero incluso en los países de altos ingresos no usamos consistentemente. En los Estados Unidos, de acuerdo con Ringer, más de la mitad de los recién nacidos que necesitan cuidados intensivos llegan con hipotermia. La prevención de la hipotermia es un ejemplo perfecto de una tarea poco atractivo: exige un esfuerzo concienzudo y sin recompensa inmediata. Obtención de los hospitales y las parteras para llevar a cabo incluso algunas de las tareas necesarias para el parto más seguro que ahorraría cientos de miles de vidas. Pero cómo hacemos eso?

El método más común para el cambio de comportamiento es decir a la gente: «Por favor X.» Por favor, calentar el recién nacido. Por favor, lávese las manos. Por favor, seguir a través de los otros veintisiete prácticas de parto que no se está haciendo. Esto es lo que se dice en el aula, en los videos instruccionales, y en las campañas de servicio público, y funciona, pero sólo hasta cierto punto.

Luego, está el enfoque de la ley y el orden: «Usted debe hacer X.» Establecemos normas y reglamentos, y amenazan con castigar a los fallos con multas, suspensiones, la revocación de las licencias. El castigo puede trabajar. Los economistas del comportamiento incluso han cuantificado cómo las personas son reacios a sanciones. En los juegos experimentales, que a menudo se dejan de jugar en lugar de arriesgarse frente a consecuencias negativas. Y ese es el problema que amenaza a la disciplina parteras que están tomando los trabajos difíciles de llenado en condiciones sumamente difíciles. Van a dejar de fumar.

La versión más amable de «Usted debe hacer X» es ofrecer incentivos en lugar de sanciones. Tal vez podríamos pagar parteras un bono por cada niño sano que lo hace más allá de una semana de vida. Pero entonces se piensa en lo difícil que sería hacer un esquema como el trabajo, especialmente en los entornos pobres. Que había necesidad de un procedimiento de seguimiento sofisticado, para asegurarse de que la gente no jugar con el sistema, y ​​los cálculos estadísticos complejos, a asumir riesgos anteriores en cuenta. También existe la pregunta imposible de cómo dividir el premio entre todas las personas involucradas. ¿Cuánto debe el promotor de salud que proporcionó la atención prenatal conseguir? El asistente de parto que manejó las primeras doce horas de trabajo? El que entró en funciones y manejó la entrega? El médico que fue llamado cuando las cosas se complicaron? El farmacéutico que abastecido el antibiótico que requiere el niño?

Además, ni las sanciones ni incentivos lograr lo que estamos realmente después: un sistema y una cultura en la que X es lo que se hace, día tras día, incluso cuando nadie está mirando. «Usted debe» premia mero cumplimiento. Para llegar a «X es lo que hacemos» X significa establecer como norma. Y eso es lo que queremos: para el calentamiento de piel a piel, lavarse las manos, y todas las otras prácticas de salvamento del parto a ser, simplemente, la norma.

El experimento apenas está en marcha. El proyecto ha reclutado sólo los primeros de un centenar de trabajadores a los que estamos enviando a los hospitales a través de seis regiones de Uttar Pradesh, en un ensayo que involucrará casi doscientos mil nacidos de más de dos años. No hay certeza de que tendrá éxito nuestro enfoque. Pero parecía que vale la pena probar.

«No puedo protegerlo de todo, pero puedo leer historias que te hacen creer que te puede proteger de todo.»

En la era del iPhone, Facebook y Twitter, hemos enamorado de las ideas que se propagan tan fácilmente como éter. Queremos soluciones, sin fricción «llave en mano» a las principales dificultades del-hambre en el mundo, la enfermedad, la pobreza. Preferimos videos de instrucción a los maestros, los aviones no tripulados para tropas, incentivos a las instituciones. Las personas e instituciones pueden sentirse sucio y anacrónico. Introducen, como los ingenieros pusieron, la variabilidad no controlada.

Pero los programas de tecnología e incentivos no son suficientes. «La difusión es esencialmente un proceso social mediante el cual las personas que hablan con personas repartidas una innovación», escribió Everett Rogers, el gran estudioso de cómo las nuevas ideas son comunicadas y difusión. Los medios de comunicación pueden introducir una nueva idea para la gente. Sin embargo, Rogers mostró, la gente sigue el ejemplo de otras personas que conocen y confían cuando deciden si se debe tomar para arriba. Cada cambio requiere esfuerzo, y la decisión de hacer ese esfuerzo es un proceso social.

Esto es algo que los vendedores entienden bien. Una vez pregunté a un representante farmacéutico cómo convenció a los médicos-que son notoriamente duros de la adopción de un nuevo medicamento. La evidencia no es ni remotamente suficiente, dijo, por fuerte que sea un caso que pueda tener. También debe aplicar «la regla de siete toques.» Personalmente «tocar» los médicos siete veces, y se llega a saber que; si usted sabe, puede ser que confiar en usted; y, si confían en usted, que va a cambiar. Es por eso que los médicos equipada armarios con muestras gratuitas de medicamentos en persona. Entonces podría asomar la cabeza por la esquina y preguntar: «Entonces, ¿cómo ir partido de fútbol de su hija de Debbie?» Con el tiempo, esto puede convertirse en «¿Has visto a este estudio en nuestro nuevo medicamento? ¿Qué hay de darle una oportunidad? «A medida que el representante había reconocido, la interacción humana es la fuerza clave en la superación de la resistencia y acelerar el cambio.

En 1968, La lanceta publicó los resultados de un ensayo modesta de lo que ahora es considerado como uno de los avances médicos más importantes del siglo XX. No fue un nuevo medicamento o vacuna u operación. Era básicamente una solución de azúcar, la sal y el agua que se podía hacer en su cocina. Los investigadores dieron a la solución a las víctimas de un brote de cólera en Dhaka, la capital de lo que hoy es Bangladesh, y los resultados fueron sorprendentes.

En 1906, se encontró un tratamiento parcialmente eficaz: las soluciones de líquidos por vía intravenosa redujo la mortalidad a treinta por ciento. La prevención es el enfoque más eficaz. alcantarillado y tratamiento de aguas moderna eliminado la enfermedad en los países ricos. A nivel mundial, sin embargo, millones de niños siguen muriendo de enfermedades diarreicas cada año. Incluso si las víctimas llegaron a un centro médico, las agujas, tubos de plástico, y litros de líquidos por vía intravenosa requeridos para el tratamiento eran caros, escasos, y dependiente de los trabajadores médicos que eran a su vez escasea, especialmente en los brotes que a menudo se producen miles de las víctimas.

Luego, en la década de los años sesenta, los científicos descubrieron que el azúcar ayuda a que el intestino absorbe el líquido. Dos investigadores estadounidenses, David Nalin y Richard Cash, estaban en Dhaka durante una epidemia de cólera. Ellos decidieron probar los hallazgos científicos, dar a las víctimas un azúcar que contiene la solución de rehidratación oral, así como la sal. Muchas personas dudan de que las víctimas podían beber lo suficiente como para recuperar sus pérdidas de líquido, por lo general entre diez y veinte litros al día. Así que los investigadores limitaron el juicio Dhaka a veintinueve pacientes. Los sujetos probado que no tiene problemas para beber suficiente para reducir o incluso eliminar la necesidad de líquidos por vía intravenosa, y ninguno de ellos murió.

Tres años más tarde, en 1971, un médico indio llamado Dilip Mahalanabis estaba dirigiendo la asistencia médica en un campamento de Bengala Occidental de trescientos cincuenta mil refugiados de la guerra de independencia de Bangladesh, cuando el cólera golpeó. suministros de líquido por vía intravenosa se agotaron. Mahalanabis instrucciones a su equipo para tratar la solución de Dacca. Sólo el 3,6 por ciento murió, una reducción sin precedentes del treinta por ciento de costumbre. La solución era realmente mejor que los fluidos intravenosos. Si las víctimas del cólera estaban alerta, capaz de beber, y se suministra con bastante de él, casi siempre se podrían salvar sus propias vidas.

Se podría esperar que la gente a clamar por la receta después de estos resultados se dieron a conocer. solución de rehidratación oral parece como éter: una solución milagrosa para un problema vivo, inmediata, y aterradora. Pero no era como el éter en absoluto.

«¿Por qué no te cuente un poco acerca de mí mientras se revisa para ver si hay algo que llevo fue hecha en una fábrica de explotación».

Para entender por qué, hay que imaginar tener un hijo vomitando y derramando la diarrea como nunca lo has visto antes. Haciendo su bebida parece que sólo provocan más vómitos. Persiguiendo la emesis y la diarrea parece tanto tortuoso e inútil. inclinación natural de muchas personas es no alimentar al niño nada.

Una década después de los hallazgos punto de referencia, la idea se mantuvo estancado. Nada había cambiado mucho. las enfermedades diarreicas se mantuvo principal causa de muerte en el mundo de los niños menores de cinco años.

En 1980, sin embargo, una organización no lucrativa de Bangladesh llama BRAC decidió tratar de conseguir la terapia de rehidratación oral adoptada en todo el país. La campaña requiere llegar a una población en su mayoría analfabetos. La campaña más reciente para la salud pública a incentivar-familia había sido profundamente impopular. Los mensajes de la campaña necesitaba para difundir eran complicados.

Comenzó con un proyecto piloto que se propuso alcanzar unos sesenta mil mujeres en seiscientos pueblos. La logística fue desalentadora. ¿Quién, por ejemplo, haría la enseñanza? ¿Cómo fueron esos trabajadores van a viajar? ¿Cómo fue su seguridad para estar seguro? los BRAC Los líderes planifican lo mejor que pudieron y luego hicieron ajustes sobre la marcha.

Se reclutaron equipos de catorce mujeres jóvenes, un cocinero, y un supervisor masculino, calculando que el supervisor les protegería de los demás a medida que viajaban, y los números de las mujeres les protegerían del supervisor. Viajaron a pie, acamparon cerca de cada pueblo, se desplegaron puerta a puerta, y se quedaron hasta que habían hablado con la mujer en todas las cabañas. Se trabajó largos días, seis días a la semana. Cada noche después de la cena, que se llevó a cabo una reunión para hablar de lo que salió bien y lo que no y para compartir ideas sobre cómo hacerlo mejor. Líderes los interrogados periódicamente, también.

Inicialmente, los trabajadores enseñan hasta veinte madres por día. Pero monitores que visitan las aldeas unas semanas más tarde encontraron que la calidad de la enseñanza sufrió en esta escala más grande, por lo que los trabajadores se limitan a diez hogares del día. A continuación, un nuevo sistema de sueldos fue ideado para pagar a cada trabajador de acuerdo a cuántos de los mensajes de las madres retienen cuando el monitor de seguimiento. La calidad de la enseñanza ha mejorado sustancialmente. Los trabajadores de campo pronto se dieron cuenta de que tener las madres hacen a sí mismos la solución fue más eficaz que simplemente mostrándoles. Los trabajadores comenzaron a buscar los casos de diarrea cuando llegaron a un pueblo, y tratarlos para mostrar cómo eficaz y seguro era el remedio. Los científicos también investigaron varias preguntas que surgieron, por ejemplo si se requiere agua limpia. (Ellos encontraron que, aunque el agua hervida era preferible, el agua contaminada era mejor que nada.)

El programa fue increíblemente exitosa. El uso de la terapia de rehidratación oral se disparó. El conocimiento se convirtió propaga por sí mismo. El programa había cambiado las normas.

Cirujanos finalmente lo hicieron actualizar sus normas antisépticas a finales del siglo XIX. Pero, como suele ser el caso con nuevas ideas, el esfuerzo requerido cambios más profundos de lo que nadie había previsto. En sus vísceras, abrigos negros con incrustaciones de sangre resbaladiza, los cirujanos habían visto a sí mismos como guerreros que hacen batalla hemorrágica con poco más que sus manos desnudas. Unos alemanes pioneros, sin embargo, agarró la idea de que el cirujano como el científico. Se comercializan en sus abrigos negros de los blancos de laboratorio de aguas cristalinas, remodelados sus salas de operaciones para lograr la esterilidad exigente de un laboratorio bacteriológico, y se abrazaron precisión anatómica sobre la velocidad.

El mensaje clave para enseñar a los cirujanos, que resultó, no era cómo detener los gérmenes pero la forma de pensar como un científico de laboratorio. los médicos jóvenes de América y en otros lugares que fueron a Alemania para estudiar con sus luminarias quirúrgicas se convirtieron en fervientes conversos a su pensamiento y sus normas. Volvieron como apóstoles no sólo para el uso de la práctica antiséptico (para matar los gérmenes), sino también para las exigencias mucho más exigente de la práctica aséptica (para evitar que los gérmenes), tales como el uso de guantes, batas estériles, los sombreros y máscaras. El proselitismo a través de sus propios estudiantes y colegas, que finalmente se propagan las ideas de todo el mundo.

En el parto, sólo hemos comenzado a aceptar que las prácticas críticas no van a extenderse a sí mismos. Simple «conciencia» no va a resolver nada. Necesitamos que nuestra fuerza de ventas y nuestros siete mensajes fáciles de recordar. Y en muchos lugares de todo el mundo la concertada, persona por persona el esfuerzo de cambio de normas está en marcha.

Hermana Seema Yadav, una de veinticuatro años de edad, enfermera, de cara redonda y tres años fuera de la escuela, fue uno de los entrenadores. (Las enfermeras son llamados «hermanas» en la India, un remanente de la uso británico). Su primera tarea era seguir una enfermera de treinta años de edad, con mucho más experiencia que ella tenía. Viendo la enfermera toma una mujer a través de parto y el parto, ella vio lo poco de la formación había sido absorbida. La habitación no había sido desinfectado; sangre de un nacimiento anterior se mantuvo en un cubo. Cuando la mujer entró en gemidos, contracciones acelerar la enfermera-no comprobó sus signos vitales. Ella no se lave las manos. Preparó no hay suministros de emergencia. Después del parto, ella comprobó la temperatura del recién nacido con la mano, no un termómetro. En lugar de calentar el bebé contra la piel de la madre, el recién nacido se entregó a los familiares.

Cuando la hermana Seema señaló la discrepancia entre la enseñanza y la práctica, la enfermera fue apagado. Ella dio muchas razones por las que los pasos se perdieron, no había tiempo, fueron inundados con las entregas, rara vez había un termómetro en la mano, los productos de limpieza no hicieron su trabajo. Sor-Seema una persona alegre, burbujeante, rápido su transmisor-llevó a que el limpiador de guardia y juntos se explica por qué la limpieza de las habitaciones, entre las entregas era tan importante. Fueron al médico a cargo y pidieron un termómetro para ser suministrado. En sus visitas segunda y tercera, desinfección parecía más consistente. Un termómetro se había encontrado en un armario de almacenamiento. Pero la enfermera todavía no había cambiado gran parte de su propia rutina.

«No. Todavía se puede ver «.

Pronto, ella dijo, la enfermera empezó a cambiar. Después de varias visitas, ella estaba tomando las temperaturas y presiones de sangre adecuadamente, se lava las manos, dando a los medicamentos necesarios, casi todo. Seema hermana lo vio con sus propios ojos.

Habían pasado cuatro meses desde que terminó la visita de la hermana Seema. Le pregunté si ella había hecho ningún cambio. Lotes, dijo.

«¿Cuál fue el más difícil?», Pregunté.

«Lavado de manos», dijo. «Tengo que hacerlo tantas veces!»

«¿Cuál fue el más fácil?»

«Tomar los signos vitales adecuadamente.» Antes, dijo, «lo hicimos sin orden ni concierto.» Después, «todo se volvió mucho más sistemática.»

Dijo que con el tiempo había empezado a ver los efectos. El sangrado después del parto se redujo. Ella reconoció los problemas anteriormente. Ella rescató a un bebé que no respiraba. Se diagnostica eclampsia en una madre y la trató. Se podía escuchar su orgullo como ella le contaba historias.

«¿Por qué se escucha con ella?», Pregunté. «Ella tenía sólo una fracción de su experiencia.»

Al principio, ella no, la enfermera admitió. «El primer día que vino, me sentí la carga de trabajo en mi cabeza iba en aumento.» A partir de la segunda vez, sin embargo, la enfermera empezó a sentirse mejor acerca de las visitas. Incluso comenzó a mirar hacia adelante a ellos.

Toda la enfermera se le ocurrió decir fue «Ella era muy agradable.»

«Ella sonreía mucho.»

«No era como hablar con alguien que estaba tratando de encontrar errores», dijo. «Fue como hablar con un amigo.»

Eso, creo, fue la respuesta. Desde entonces, la enfermera había desarrollado su propia forma de explicar por qué los recién nacidos necesitan ser calentados piel con piel. Dijo que ahora le dice a las familias, «En el interior del útero, el bebé es muy cálido. Así que cuando el bebé sale hay que tener muy cálido. piel de la madre hace esto. «

No había estado seguro de si ella me estaba diciendo lo que quería oír. Pero cuando la oí explicar cómo se había puesto sus propias palabras a lo que había aprendido, sabía que las ideas se habían extendido. «Escuchan las familias?», Pregunté.

«A veces no lo hacen,» dijo. «Por lo general, lo hacen». ♦

Atul Gawande, un cirujano y de salud pública investigador, se convirtió en una Neoyorquino escritor de personal en 1998.

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