Guías de Práctica Actualización ACG …

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Am Fam Physician. 2005 Jun 15; 71 (12): 2376-2382.

El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) ha actualizado sus directrices para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) para reflejar los continuos avances en esta área. Las directrices actualizadas aparecen en la edición de enero de 2005 de la American Journal of Gastroenterology y están disponibles en línea enhttp: //www.acg.gi.org/physicians/guidelines/GERDTreatment.pdf. Las directrices originales se publicaron en 1995 con el apoyo de su Comité de parámetros de práctica y ACG y se actualizan una vez antes, en 1999. Para todas las versiones, los colaboradores revisaron la literatura científica con la Biblioteca Nacional de Medicamentos base de datos MEDLINE. Donde se carece de estudios, el consenso de expertos se deriva de una combinación de la literatura y la experiencia personal. Los resúmenes presentados en las reuniones se incluyeron sólo si se incorporan los datos únicos de los ensayos en curso. El comité evaluó cada directriz y se entregó a la evidencia una puntuación de I a IV, siendo I el más fuerte.

Diagnóstico

síntomas de alarma sugestivos de enfermedad complicada incluyen disfagia, odinofagia, hemorragia, pérdida de peso y anemia. Los pacientes con estos síntomas son más propensos a tener estenosis péptica o esofagitis. Esófago de Barrett es de tres a seis veces más probable en pacientes que han tenido síntomas de GERD durante más de un año. Sin embargo, estos síntomas no pueden ser invocadas para predecir complicaciones.

Las directrices ACG también abordan el papel de la terapia empírica, endoscopia, monitoreo ambulatorio de reflujo, y la manometría esofágica en el diagnóstico de pacientes con ERGE (Tabla 1).

La terapia empírica

Nivel de evidencia IV

En los pacientes que tienen una historia típica de la ERGE sin complicaciones, un ensayo inicial de medicamentos y cambios de estilo de vida empíricas es apropiado. La mayoría de los pacientes con ERGE experimentan alivio de los síntomas a través de la terapia médica, por lo que el tratamiento empírico es una prueba de diagnóstico simple y rentable (aunque no de manera óptima sensible o específico). Un diagnóstico de ERGE puede suponer en los pacientes que responden a la terapia; Sin embargo, síntomas que no responden no descartan la ERGE. En pacientes con síntomas de GERD que son refractarios a la terapia, pruebas adicionales se debe considerar para excluir complicaciones, y puede ser necesario cambiar el diagnóstico.

ENDOSCOPIA

Nivel de evidencia III

La endoscopia es la técnica preferida para el diagnóstico de complicaciones de la ERGE, ya que permite la evaluación de la mucosa esofágica. La endoscopia en la presentación y prueba adicional debe ser considerado en pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad complicada, y en aquellos en riesgo de esófago de Barrett (Tabla 1); biopsia endoscópica es el único método fiable para el diagnóstico de esófago de Barrett y la evaluación de la displasia. La endoscopia puede ser más fiable si se realiza después de la terapia inicial, ya que los cambios inflamatorios que podrían confundirse con displasia serían menos frecuentes; Sin embargo, esto no ha sido comprobado. La radiografía de bario es 80 por ciento de precisión para la esofagitis severa, pero no es sensible ni específico para el diagnóstico de ERGE, y no se recomienda.

La presencia del esófago de Barrett o esofagitis es de diagnóstico para la ERGE, pero los resultados normales de endoscopia se encuentran en la mayoría de los pacientes sintomáticos y no descartan la ERGE ni indica una menor gravedad de los síntomas. Los pacientes con enfermedad denominada endoscopia negativa tienen requisitos similares para el tratamiento y deben recibir las mismas consideraciones de tratamiento como pacientes con esofagitis erosiva, entre ellos, la terapia en algunos pacientes inhibidor de la bomba de protones a largo plazo (PPI).

SEGUIMIENTO AMBULATORIO REFLUJO

Nivel de evidencia III

La manometría esofágica

Nivel de evidencia III

La manometría esofágica generalmente se utiliza para colocar con precisión sondas de monitoreo ambulatorio de pH, aunque la colocación adecuada Recientemente se ha informado de un sistema sin cámara de aire. Esta técnica es útil para la exclusión de trastornos de la motilidad raras como acalasia y esclerodermia en pacientes que están siendo considerados para cirugía antirreflujo, y también se ha utilizado antes de la operación para medir la peristalsis.

Tratamiento

Diversas opciones de tratamiento, incluyendo la modificación del estilo de vida, la terapia del paciente-dirigido, la supresión de ácido, el uso de los fármacos pro, la terapia de mantenimiento, y la cirugía, se evalúan en las directrices ACG (Tabla 2).

La modificación del estilo

Nivel de evidencia IV

Los resultados de la mayoría de los ensayos aleatorios muestran una respuesta del 20 al 30 por ciento de los síntomas de la ERGE con el tratamiento con placebo, y esto a menudo se atribuye a las modificaciones de estilo de vida. La verdadera eficacia de las modificaciones de estilo de vida aún no se ha documentado de forma fiable, pero muchos estudios han indicado que pueden reducir la exposición al ácido esofágico distal. Las modificaciones que se consideran eficaces incluyen elevar la cabecera de la cama, lo que reduce el consumo de grasa, dejar de fumar y permanecer en posición vertical durante tres horas después de las comidas. Los alimentos como el chocolate, el alcohol, la menta, el café, la cebolla y el ajo son reportados para disminuir la presión del esfínter esofágico inferior, pero no hay ensayos aleatorios sobre su eficacia están disponibles. A pesar de las modificaciones de estilo de vida por sí sola no es probable que el control de los síntomas en la mayoría de los pacientes con ERGE, pueden ser beneficiosos, y educar a los pacientes acerca de los comportamientos que pueden contribuir a reflujo por lo tanto, es razonable.

TERAPIA dirigidas al paciente

Nivel de evidencia IV

Los pacientes no deben automedicarse durante más de 14 días sin una evaluación adicional médico debido al riesgo de esófago de Barrett y otras complicaciones.

la supresión de ácido

Nivel de evidencia I

Las dosis más altas de lo aprobado de los IBP pueden ser apropiados en ciertas situaciones, como en pacientes que muestran sólo una respuesta parcial a las dosis estándar o están teniendo síntomas de ruptura, en los ensayos de tratamiento empírico para los síntomas de ERGE supraesofágicos, y en casos de alteración de la motilidad esofágica severa o el esófago de Barrett. La dosis debe ser dividida y la segunda dosis dada antes de la cena, no antes de acostarse.

No hay ningún beneficio probado para controlar el ácido en pacientes con esófago de Barrett, pero si estos pacientes quieren tener el control completo de ácido, altas dosis de terapia con IBP dos veces al día es necesario. En muchos pacientes, todavía será secretada de ácido gástrico. Una noche adicional H2 RA puede ser eficaz, pero probablemente no en el largo plazo.

Estrategias para limitar el número de pacientes que utilizan la terapia con IBP continua se han propuesto, pero no está bien probados. La única ventaja es económica, y porque los IBP genéricos y over-the-counter están disponibles, aunque este beneficio es pequeño. De acuerdo con un estudio, de los 71 pacientes tratados con IBP, el 42 por ciento podría tratarse eficazmente con medicamentos de menor costo y un 15 por ciento podría eliminar por completo la medicación. En la demanda la terapia con IBP puede tener sentido para los pacientes con síntomas leves a moderados, pero faltan estudios. Los pacientes que han probado medicamentos menos eficaces sin éxito deben tener acceso a la terapia con IBP a largo plazo.

TERAPIA promotility

La evidencia de nivel II

problemas de motilidad gastro-esofágica, tales como la incompetencia del esfínter esofágico inferior y el vaciado gástrico retardado son una causa fundamental de la ERGE, y corregir estos problemas harían innecesaria la supresión de ácido. los fármacos pro disponibles (por ejemplo tegaserod [Zelnorm], baclofeno [Lioresal]) puede ser útil en algunos pacientes con ERGE, sobre todo como un supresor del ácido adyuvante. Sin embargo, estos agentes no han demostrado su eficacia como monoterapia para la ERGE, y los perfiles altos de efectos secundarios han disminuido su uso. Se necesita más investigación.

La terapia de mantenimiento

Nivel de evidencia I

Debido a que la ERGE es una enfermedad crónica, y los síntomas suelen volver una vez se detiene el tratamiento con IBP, continua, incluso durante toda la vida, la terapia es apropiada. La terapia de mantenimiento puede variar dependiendo del paciente; el objetivo es controlar los síntomas y prevenir complicaciones. Hasta un 20 por ciento de los pacientes pueden necesitar sólo antiácidos con cambios de estilo de vida, pero hasta el 50 por ciento va a recaer con frecuencia a pesar del tratamiento. Los medicamentos se deben prestarse de la dosis es efectiva.

tratamiento con IBP en dosis completa puede reducir la recaída de los síntomas, pero los IBP de dosis reducida (por ejemplo, en días alternos omeprazol) han demostrado consistentemente ineficaz para la gestión a largo plazo de la ERGE. Los pacientes que experimentan alivio con IBP a menudo sufren una recaída cuando se administra estándar o de alta dosis H2 RA con o sin tratamiento con procinéticos; Las dosis una vez al día de H2 RAs no son apropiados para pacientes con ERGE.

supresión de ácido se ha demostrado para disminuir la recurrencia de estenosis esofágicas pépticas, pero Barretts esófago no aparecerá a la regresión. El epitelio escamoso se ha reportado en asociación con la terapia con IBP a largo plazo, aunque su significado no está claro.

CIRUGÍA

La evidencia de nivel II

La disponibilidad de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica ha aumentado la aceptación del paciente de la terapia quirúrgica. Se han encontrado las técnicas laparoscópicas para bajar el costo del tratamiento y acortar la duración de la estancia hospitalaria, así como reducir la morbilidad postoperatoria, aunque los síntomas postoperatorios (por ejemplo, disfagia, eructos, flatulencia, diarrea) todavía son comunes. La cirugía laparoscópica puede aumentar la disfagia en comparación con una técnica abierta, no puede ser posible en pacientes que han tenido una cirugía previa, y puede ser menos eficaz en pacientes muy obesos.

El tratamiento endoscópico

Nivel de evidencia III

El tratamiento endoscópico es relativamente nuevo, y las revisiones sistemáticas han encontrado indicios definitivos para su uso. Sin embargo, seleccionar a los pacientes bien informados con ERGE bien documentada que responde a la terapia con IBP pueden beneficiarse del procedimiento. Se han estudiado tres categorías de técnica endoscópica: (1) la aplicación de radiofrecuencia para aumentar la barrera de reflujo esfínter esofágico inferior; (2) dispositivos endoscópicos de coser; y (3) la inyección de un polímero no reabsorbible en la zona del esfínter esofágico inferior. Todas las técnicas parecían mejorar los síntomas de reflujo, pero la normalización de la exposición al ácido intraesofágica era limitado y no hubo cambios significativos en la presión del esfínter esofágico inferior. Las posibles complicaciones de la aplicación de radiofrecuencia incluyen la perforación, hemorragia y muerte. Se necesitan datos sobre la durabilidad a largo plazo y la seguridad de las técnicas endoscópicas, su utilidad en pacientes con ERGE atípica, y su eficacia fuera del ámbito del estudio.

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