Etapa 4 displasia

Etapa 4 displasia

La displasia de bajo grado en la colitis ulcerosa: Factores de riesgo de displasia de alto grado o cáncer colorrectal
Abierto

Chang-ho Ryan Choi MBBS, MSc 1, 2. Ana Ignjatovic-Wilson BMBCh, MD, MRCP 3. Alan Askari MBChB, la CRM 4. Gui Han Lee MBBS, la CRM 4. Janindra Warusavitarne BMED, PhD, FRACS 4. Morgan Moorghen MBChB, MD, FRCPath 5. Siwan-Thomas Gibson MBBS, MD, FRCP 3. Brian P Saunders MBBS, MD, FRCP 3. Mateo D Rutter MBBS, MD, FRCP 6. Un Trevor Graham PhD 2, 7 y Ailsa L Hart BMBCh, PhD, FRCP 1, 7

  1. 1 Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital St Marks, London, Reino Unido
  2. 2 Biología de Tumores, Instituto del Cáncer Barts, Charterhouse Square, la Universidad Queen Mary de Londres, Londres, Reino Unido
  3. 3 Unidad Wolfson de Endoscopia, Hospital St Marks, London, Reino Unido
  4. 4 Departamento de Cirugía Colorrectal, Hospital St Marks, London, Reino Unido
  5. 5 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de San Marcos, Londres, Reino Unido
  6. 6 Hospital Universitario de North Tees, Teesside, Reino Unido

Correspondencia: Chang-ho Ryan Choi, MBBS, MSc, Departamento de enfermedad inflamatoria del intestino, el Hospital de San Marcos, Londres HA1 3UJ, Reino Unido. E-mail: pacoblue@gmail.com

7 denota autores co-mayor

Abstracto

OBJETIVOS:

MÉTODOS:

RESULTADOS:

CONCLUSIONES:

INTRODUCCIÓN

En 1981, Blackstone et al. (3) introdujo por primera vez el término lesión o masa asociada a la displasia. Desafortunadamente, la definición de lesión o masa displasia asociada no está clara y utiliza a menudo para describir una amplia gama de lesiones, que van desde un pequeño pólipo, discreta detectada en un segmento enfermo a una masa irregular de gran tamaño. Sin embargo, es importante diferenciar estas lesiones, ya que su potencial maligno puede variar significativamente. Por ejemplo, cada vez es más claro que el riesgo de CCR es baja después de la resección endoscópica de las lesiones derivadas de adenoma-como en pacientes con CU (13. 14. 15. 16).

El reto es, por supuesto, la identificación de los pacientes cuya lesión LGD tiene un alto riesgo de desarrollar neoplasia avanzada de aquellos que están en bajo riesgo. Aunque estudios anteriores han demostrado la eficacia de la extracción endoscópica de las lesiones adenomatosos discretos y sin el riesgo de cáncer aún más significativa, los pacientes que fueron sometidos a colectomía temprana eran típicamente excluidos de estos análisis y sus características son poco conocidos (13. 14. 15). Sin embargo, este es un grupo importante tener en cuenta, ya que muchos pacientes de este grupo representan a los que eran clínicamente considerados de alto riesgo y por lo tanto se les ofreció la colectomía al principio de su seguimiento.

Como uno de los objetivos fundamentales de la gestión de LGD es el reconocimiento inmediato de lesiones de alto riesgo que requieren intervención quirúrgica de aquellos que pueden ser manejadas adecuadamente por vía endoscópica, hay una necesidad de un estudio para evaluar el espectro completo de los pacientes con diagnóstico de LGD para caracterizar características asociado con la progresión a neoplasia más avanzados.

Para satisfacer esta necesidad, en este estudio se investigó datos recogidos en el programa de vigilancia de la Universidad de California en un gran centro terciario en el Reino Unido (UK), con el objetivo de identificar posibles factores de riesgo que podrían ser utilizados para identificar a los pacientes con un diagnóstico de LGD que tienen un alto riesgo de desarrollar displasia de alto grado (DAG) o CRC.

MÉTODOS

programa de vigilancia

Hospital de St Marks es un centro terciario de referencia en el Reino Unido y estableció el programa de vigilancia de la Universidad de California en 1971. Los pacientes con endoscopia y evidencia histológica de la UC proximal al ángulo esplénico se les ofreció colonoscopias de seguimiento cada 1 a 2 años a partir de 8 a 10 años después del inicio de Los síntomas de la UC.

En cada colonoscopia,

los criterios de identificación y de inclusión de pacientes

Los pacientes que tenían al menos una colonoscopia de seguimiento o intervención quirúrgica después del diagnóstico inicial LGD se incluyeron en el estudio. Se excluyeron los pacientes cuyo primer episodio de la displasia se encuentran de paso en sus muestras de colectomía (realizado por razones distintas de la displasia CRC, por ejemplo, colitis resistente a fármacos). Los pacientes que fueron remitidos a nuestra institución con el diagnóstico de displasia ya establecido en otro lugar que no fueron considerados en este estudio.

Recopilación de datos

Se recogieron datos de los hospitales de base de datos IBD, notas clínicas, notas de casos quirúrgicos, y los informes de endoscopia e histología. Información detallada sobre cómo las variables se clasificaron a continuación se describe:

  1. forma macroscópica de la lesión displásica: Los pacientes fueron clasificados con base en el primer episodio de LGD, de acuerdo con la forma de lesión observado en la colonoscopia.
  1. polipoide: Paris Tipo de lesiones 0i (discreta pedunculados o sésiles). Ejemplos de lesiones polipoides se muestran en la Figura 1ac.
  2. nonpolypoid: Paris Tipo de 0II (macroscópicamente visible lesiones planas, ligeramente elevado o deprimido), 0III (excavada), irregulares o de placas similares. Las lesiones de cualquier forma con evidencia de displasia en la mucosa de los alrededores fueron considerados como nonpolypoid. Ejemplos de lesiones polipoides se muestran en la Figura 1DF.
  3. Invisible: ausencia de anormalidades endoscópicas documentados. Si se ha detectado la lesión visible en los exámenes posteriores dentro de los 12 meses, la categorización se basó en la lesión visible encontrado.
  4. Cuando se encuentra más de un tipo de lesiones, la categorización se basó en presencia de una lesión con potencial carcinogénico máxima, con el fin de las lesiones polipoides, invisibles, y polipoides. Esta jerarquía se basa en el riesgo de desarrollar DAG o CRC en nuestro análisis preliminar de los pacientes con sólo una única lesión displásica: los cocientes de riesgo (CR) de los pacientes con lesiones polipoides o invisibles eran 16,5 (intervalo de 95 de confianza (IC), de 5,846. 5) y 6,8 (IC del 95, 2.221.1), respectivamente, en comparación con aquellos con lesiones polipoides (categoría de referencia).
  • tamaño de la lesión: cada caso se basa en categorizado presencia o ausencia de la lesión displásica visible 1   cm de tamaño en la colonoscopia. Cuando se encontraron múltiples lesiones displásicas, la categorización se basó en la lesión más grande presente.
  • La exposición a la cromoendoscopia (CE): el paciente se considera expuesto a CE si tenía uno o más procedimientos realizados usando el CE en el momento de, o después del diagnóstico de LGD inicial.
  • LGD multifocal: Si la displasia se encuentra en más de un lugar, el caso fue considerado como multifocal.
  • LGD Metacrónicas: el paciente se considera que tiene displasia metacrónico si él tenía más de un episodio de LGD durante su vigilancia.
  • Otras características colonoscópicos: Se recogieron datos sobre la presencia o ausencia de un episodio documentado de las siguientes apariciones colonoscópicos: retrolavado ileitis, estenosis del colon, pólipos postinflamatoria, cicatrices, dos puntos acortado, el aspecto tubular, colon sin rasgos, y la presencia de inflamación macroscópica grave. Los datos sobre la calidad de la preparación intestinal y el nivel de experiencia del endoscopista realizar el procedimiento también fueron documentados (es decir, consultor, en entrenamiento o endoscopista enfermera).
  • inflamación microscópica alrededor de la LGD: Se documentaron los datos sobre la presencia o ausencia de histológico inflamación activa o crónica alrededor del sitio de la displasia.
  • antecedentes familiares de CCR: el paciente se considera positiva si tenía parientes, ya sea de primer o segundo grado que tenían CRC a cualquier edad.
  • La colangitis esclerosante primaria (PSC): el paciente se consideró positiva sólo si el diagnóstico fue confirmado histológicamente o radiológicamente.
  • La exposición a 5-aminosalicylate o inmunosupresor: Los pacientes fueron clasificados en tres grupos en función de la duración de la exposición a 5-aminosalicilatos o inmunosupresor desde la época de usenever antiguo documentado, hasta 10 años, o 10 años.
  • Lesión forma de categorización. sésiles discreta, (un ) Pedunculado (segundo ), O lesiones sub-pedunculado (do ) Que fueron bien circunscrita de la mucosa circundante fueron consideradas bien como LGD polipoide. Superfi cialmente elevada (re y mi ), Fl visible al (F ), Lesiones irregulares, o placa-como eran consideradas bien como LGD nonpolypoid.

    Figura completa y la leyenda (320K)

    punto final del estudio

    análisis estadístico

    RESULTADOS

    población de estudio

    Tabla 1 – Datos demográficos del paciente (norte 172).

    El seguimiento del paciente

    Las indicaciones para la colectomía y la calificación máxima de la neoplasia que se encuentran en la muestra de colectomía para todos los pacientes que fueron sometidos a colectomía durante el período de estudio (norte 52) se muestran en la Tabla 2. En general, cuando la indicación de cirugía fue DAG, 45.5 (norte 5 11) de los pacientes tenían CRC en sus piezas quirúrgicas. Para los que tenían colectomía por LGD, DAG o CRC fue encontrado en las piezas de colectomía en 38.9 (norte 14 36) de los casos, de los cuales 9 eran CRC (9 25.0 36; Tabla 2).

    criterios de valoración del estudio

    Características de LGD

    Treinta y seis pacientes tenían displasia multifocal (20,9 de la población de estudio). lesiones polipoides fueron notablemente más probabilidades de ser multifocal en comparación con lesiones polipoides (19 39 48.7 para vs. nonpolypoid 16 116 13,8 para polipoide; prueba exacta de Fisher, PAG 0,001). LGD lesiones metacrónicas fueron comunes (79 pacientes; 46,0 de la población de estudio). Las lesiones polipoides o invisibles eran más propensos a ser metacrónico en comparación con las lesiones polipoides (26 39 66,7 vs nonpolypoid de 41 116 35.3 para polipoide, PAG 0.001; 12 16 75,0 vs invisible para 41 116 35.3 para polipoide, PAG 0,005).

    Impacto de la cromoendoscopia en la detección de lesiones

    Los factores que determinan el desarrollo de la DAG o CRC

    Análisis univariado. Los resultados del análisis univariado de potencial demográfico, endoscópica, y los factores de riesgo para el desarrollo de la DAG histológicos o CRC se muestran en las Tablas 3. 4. 5. respectivamente.

    Los factores que determinan el desarrollo de CCR solamente

    Tasa de progresión a DAG o CRC

    Figura completa y la leyenda (135K)

    Figura completa y la leyenda (56K)

    DISCUSIÓN

    lesiones displásicas no poliposas

    De acuerdo con estudios anteriores, nuestros datos muestran que las lesiones polipoides LGD tienen un bajo riesgo de CCR (13. 14. 16. 18). Los pólipos fueron la forma más común de LGD encontrar en nuestra cohorte y se eliminaron por vía endoscópica en la gran mayoría de los casos (108 116 o 93.1) lo que sugiere que la mayoría de las lesiones de severidad se puede controlar adecuadamente sin colectomía. Se ha demostrado previamente que el riesgo de CCR fue similar entre lesiones adenoma-como surgen en segmento enfermo y adenoma esporádico que se producen en el segmento libre de enfermedad (14. 15), y, además, los estudios han sugerido que estas lesiones tienen similitudes genéticas (12. 19 ). Por lo tanto, es posible que las lesiones adenoma-como pueden representar simplemente adenomas esporádicos que se producen en los pacientes con CU.

    Los pacientes con lesiones no polipoides, sin embargo, tenían un riesgo significativamente mayor de cáncer. Muchas de estas lesiones no eran susceptibles de resección endoscópica (24 de los 39 o 61.5 de las lesiones no polipoides), y eran más propensos a ser multifocales en comparación con las lesiones polipoides. En nuestra cohorte, 13 de 39 pacientes (33.3) que inicialmente tenía una lesión LGD que se consideró nonpolypoid en forma desarrollada más adelante CRC. Además, 6 de estos pacientes (13 6 46.2 de pacientes que desarrollaron CRC) tenían cánceres sincrónicos en la pieza quirúrgica. Estas lesiones son un hallazgo inquietante y por lo tanto pueden requerir un tratamiento más agresivo.

    lesiones displásicas grandes

    Está bien establecido que el potencial maligno de un adenoma esporádico aumenta con el tamaño (22. 23. 24). Sin embargo, la correlación de tamaño de las lesiones displásicas y potencial maligno en la EII no está bien establecido. Nuestros datos sugieren que las lesiones que son 1   cm tienen un aproximadamente cuatro veces mayor riesgo de progresión en comparación con las lesiones más pequeñas. Esta conclusión está de acuerdo con los datos de población EII-libre, donde las lesiones de 1   cm (o adenomas avanzados) se asociaron con

    displasia invisible

    Sin embargo, hay que señalar que estos estudios se realizaron antes de la introducción de nuevas técnicas, en particular, CE. Es difícil saber si estas lesiones eran invisibles displasias verdaderamente invisibles endoscópicamente lesiones o simplemente perdidas.

    Estos resultados pueden sugerir que la displasia invisible se está convirtiendo en una entidad poco frecuente y en su lugar se está detectando cada vez más como la displasia no polipoide, como la mejora de las técnicas y tecnologías endoscópicas permiten la detección de las lesiones más sutiles. Esto puede explicar por qué los pacientes con displasia invisible tenían un riesgo relativamente alto de progresión a DAG o CRC. Sin embargo, es importante confirmar la naturaleza de estas lesiones invisibles en un estudio dedicado, ya que sigue siendo posible que estos son lesiones verdaderamente invisibles que son difíciles de detectar incluso con técnicas avanzadas.

    Por lo tanto, cuando se detecta una displasia invisible, nuestra política actual consiste en remitir a los pacientes a un endoscopista experimentado para tener una repetición del procedimiento realizado con una técnica avanzada. Típicamente, HD CE se lleva a cabo en un intento de identificar la lesión que fue posiblemente se perdió en la colonoscopia anterior. Además, segmentaria y biopsias dirigidas se toman como apropiada para asegurar que cualquier lesión verdaderamente invisibles no le falten.

    displasia precedente

    Otros factores de riesgo

    Varios estudios han documentado una alta tasa de CRC subyacente entre los pacientes con estenosis de colon (29. 30). En nuestro estudio, cuatro de los seis pacientes con una estenosis del colon había desarrollado CRC. En particular, los tres pacientes cuya displasia fue encontrado dentro de una estenosis habían avanzado CRC. En el resto de los pacientes, el CRC (Dukes B) se encuentra proximal a la estenosis, lo que indica que la dificultad en el acceso al colon proximal puede haber sido un factor contribuyente. Aunque el número de pacientes es pequeña en nuestra cohorte, la elevada proporción de pacientes que desarrollaron CRC indica que la búsqueda de una estenosis del colon en pacientes con antecedentes de displasia debe plantear la sospecha clínica del CCR.

    Número de factores de riesgo presentes y el momento de la colectomía

    Por el contrario, cuando los pacientes tenían 2 factores de riesgo, el riesgo de desarrollar DAG o CRC superó 50 a los 5 años después de su diagnóstico inicial LGD. Por otra parte, cuando los 3 factores de riesgo estaban presentes, 80 de los pacientes desarrollaron DAG o CRC dentro de 2 años. Por lo tanto, estos pacientes deben ser considerados para la intervención quirúrgica precoz y consejo debe ser ofrecido en la primera oportunidad.

    limitaciones

    Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, se podría considerar que nuestra inclusión de los pacientes que fueron sometidos a colectomía temprana puede haber limitado la evaluación precisa de la historia natural de la LGD. Este problema es particularmente cierto para aquellos pacientes con pequeñas lesiones polipoides de LGD que se someten a una colectomía temprana, como el riesgo de DAG o CRC asociado con este tipo de lesiones puede ser subestimada. Sin embargo, estos casos son muy raros en nuestra experiencia: en nuestra cohorte, sólo 1 paciente de los 31 pacientes fueron sometidos a colectomía plazo de 12 meses para LGD, sin que tengan cualquiera de las características de alto riesgo antes mencionados (y no se detectó displasia o CRC en el colectomía muestra). Por otra parte, la exclusión de pacientes colectomía primeros completo puede conducir potencialmente a una subestimación del riesgo asociado a las lesiones con las características de alto riesgo antes mencionados ya que a menudo fueron sometidos a colectomía plazo de 12 meses desde el diagnóstico inicial LGD (norte 30 31, 14 de los cuales tenían DAG o CRC en la muestra).

    En segundo lugar, este estudio se llevó a cabo en una cohorte de un centro terciario de referencia que incluye una mayor proporción de pacientes con una enfermedad más grave o complejo. Esto tiene un impacto potencial en la generalización de los resultados, ya que la progresión de la LGD en centros no terciarios puede ser diferente. Por ejemplo, es posible que las lesiones displásicas estudiados en nuestro trabajo pueden representar los desarrollados en el fondo de la unidad inflamatoria más severa, por lo tanto, conduce a una progresión más rápida. Además, la tasa de detección de la displasia y extracción endoscópica también puede variar significativamente entre centros.

    CONCLUSIÓN

    Aspectos destacados del estudio

    Conflicto de intereses

    Garante del artículo: Ailsa L. Hart, BMBCh, PhD, FRCP.

    autores contribuciones específicas: C.-h.R.C. estudio concepto y el diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación de datos, la redacción del manuscrito, la financiación obtenida y el análisis estadístico; A.I.-W. J. W. M. M. S.T.-G. M.D.R. y B.P.S. concepto del estudio, el diseño y la revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual; AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. y G.H.L. adquisición de datos y análisis estadístico; ETIQUETA. estudio concepto y el diseño, revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual importante, el análisis estadístico, la financiación obtenida, y la supervisión del estudio; A.L.H. Estudio de concepto y diseño, revisión crítica del manuscrito de importante contenido intelectual, el análisis y la interpretación de los datos, la financiación obtenida, y la supervisión del estudio.

    intereses en competencia potenciales: Ninguna.

    referencias

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