El carcinoma de células renales Imaging general …

El carcinoma de células renales Imaging general ...

Visión de conjunto

El método preferido para formar imágenes de carcinomas de células renales se dedica tomografía computarizada renal (CT). En la mayoría de los casos, este examen puede detectar una sola etapa y RCC y proporcionar información para la planificación quirúrgica. [1, 2, 3]

Los factores de riesgo incluyen el aumento de la edad; sexo masculino; de fumar; cadmio, benceno, tricloroetileno, y la exposición al amianto; peso excesivo; el uso de diálisis crónica; y varios síndromes genéticos (CCR familiar, hereditaria RCC papilar, el síndrome de von Hippel-Lindau, y esclerosis tuberosa). [4, 5]

Escenario 1 RCC son 7 cm o más pequeño y confinado al riñón.

Escenario 2 RCC son más de 7 cm pero todavía organoconfinado.

Escenario 3 tumores se extienden en la vena renal o la vena cava, implican la glándula suprarrenal ipsilateral y / o grasa perirrenal, o se han diseminado a los ganglios linfáticos locales.

Escenario 4 tumores que se extienden más allá de la fascia de Gerota, se han extendido a los nodos locales o distantes, o metástasis a distancia.

La literatura reciente ha cuestionado si el punto de corte en el tamaño de la etapa 1 y 2 tumores debe ser de 5 cm en vez de 7 cm.

examen preferido

Aunque una variedad de exámenes (ultrasonido [EEUU], la resonancia magnética de imagen [MRI], angiografía) se puede utilizar en el estudio diagnóstico de pacientes con sospecha de RCC, el método preferido de obtención de imágenes estos pacientes se dedica tomografía computarizada renal (CT). En la mayoría de los casos, este examen solo se puede utilizar para detectar y RCC etapa y para proporcionar información para la planificación quirúrgica sin imágenes adicionales. [1, 2, 3]

Alta resolución, reproducibilidad, la preparación y la adquisición de tiempo razonable y coste aceptable permiten CT permanezca como la elección primaria para las imágenes radiológicas. La RM es una alternativa importante en los pacientes que requieren una mayor formación de imágenes y en los casos de alergias, embarazo, o vigilancia. Debido a la preocupación por exposición a la radiación, ha habido una tendencia hacia un mayor uso de la resonancia magnética. [6]

Oliva et al compararon las características de resonancia magnética de tumores de células renales papilares y tumores de células claras y observó que tenían una relación de intensidad de la apariencia y de señal similar en las imágenes ponderadas en T1, pero en las imágenes ponderadas en T2, la mayoría de tumores papilares fueron hipointensa y lo más clara Los tumores de células fueron hiperintensa. Una relación de intensidad de la señal tumor T2 de 0,66 o menos tenía una especificidad del 100% y una sensibilidad del 54% para los tumores papilares. [7]

Taouli et al en comparación difusión ponderada de resonancia magnética con la RM con contraste para comparar la capacidad de diagnosticar lesiones renales. Ellos encontraron que aunque las imágenes de difusión ponderada se pueden utilizar para caracterizar las lesiones renales (por ejemplo, diferenciar tumores sólidos de oncocitomas y caracterizar el subtipo histológico), tales imágenes son menos precisas que las imágenes de contraste mejorado. El área bajo la curva (AUC), la sensibilidad y especificidad de las imágenes de difusión ponderada eran 0,856, 86% y 80%, respectivamente, mientras que el AUC, la sensibilidad y especificidad de la RM con contraste fueron 0.944, 100%, y 89%, respectivamente. [8] resultados de la RM se correlacionan bien con la histología agresiva en la progresión del CCR. [9]

Ver las imágenes carcinoma de células renales abajo.

Según Guzzo et al, CT multidetector con el mapeo de 3-dimensional es eficaz en la caracterización de precisión el nivel de trombo venoso en pacientes con carcinoma de células renales. Al excluir los pacientes con afectación venosa segmentaria solamente, la tasa de concordancia entre la TC multidetector y hallazgos patológicos fue del 84%, y la TC multidetector predijo el nivel del trombo tumoral en 26 de 27 pacientes (96%). Los investigadores observaron que en los pacientes con carcinoma de células renales en los que la TC multidetector no puede detectar la trombosis tumoral, es poco probable que un trombo tumoral se puede encontrar en la cirugía que cambiaría el enfoque quirúrgico. [1]

Después de estudiar 298 casos de CCR y Oncocitoma usando preoperatorio TC multidetector multifásico, Young et al concluyeron que este enfoque puede ayudar a discriminar CCR de células claras de otras formas de CCR. [10]

Brufau y los investigadores estudiaron las respuestas a la terapia antiangiogénica que se hayan empleado TC multidetector, proporcionan una visión general de otras nuevas terapias, y discutir las técnicas de imagen funcional. [11]

Se han hecho estudios sobre el uso de radiogenomics para ayudar en el pronóstico y el tratamiento. En un estudio de las funciones de imágenes y el estado mutacional en pacientes con carcinoma de células renales de células claras, 103 pacientes fueron examinados con la TC (81 pacientes), resonancia magnética (19), y tanto la TC y la RM (3). Las imágenes fueron descargadas de la Imaging Archivo de cáncer. VHL (N = 52) y PBRM1 (N = 24) fueron las mutaciones más comunes. BAP1 mutación se asocia con márgenes tumorales mal definidos y presencia de calcificación y MUC4 mutación se asocia con el crecimiento exofítico. [12]

Limitaciones de las técnicas

Las limitaciones principales de los Estados Unidos incluyen problemas relacionados con la puesta en escena incompleta (huesos, los pulmones, linfáticos regionales) y para la detección de pequeñas masas no contorno de deformación. Además, las grandes pacientes que no son buenos candidatos para los Estados Unidos debido a las dificultades técnicas en la obtención de imágenes adecuadas.

El embarazo

El uso del método más adecuado y preciso de diagnóstico (TC con contraste o RM) y el tratamiento más adecuado de la madre es más probable que resulte en beneficio a largo plazo para el feto. Nefrectomía se puede realizar con la menor morbilidad de la madre y el feto en el segundo trimestre y es probablemente preferible dejar una neoplasia maligna no tratado durante el embarazo.

alergia agente de contraste

Si es necesaria la mejora del contraste, las acciones se pueden tomar para disminuir el riesgo de una reacción adversa en los pacientes con alergia al contraste yodado. El paciente puede ser premedicados con esteroides y bloqueadores de la histamina. El uso de contraste de baja osmolaridad también puede ayudar.

En pacientes que han tenido reacciones potencialmente mortales anteriores, el uso de material yodado debe ser evitado.

Insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal, evitar o limitar el material de contraste yodado intravenoso y asegurar una adecuada hidratación es mejor si los niveles de creatinina están por encima de 2 y si el paciente no está recibiendo diálisis a largo plazo. mala función renal también se traduce en un fracaso para opacar los riñones y el sistema colector, lo que limita la evaluación de los riñones. En pacientes con insuficiencia renal, la RM es una excelente alternativa a la TC.

En pacientes que ya están sometidos a diálisis, el material de contraste yodado no necesita ser evitado, y de hecho es preferible CT MRI debido a la pequeña pero documentado riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF).

Educación del paciente

Radiografía

La radiografía simple

manifestaciones radiológicas son a menudo poco revelador en pacientes con carcinoma de células renales, a menos que la masa contiene la calcificación detectable o es lo suficientemente grande como para distorsionar el contorno renal normal. La radiografía simple no tiene ningún papel en la búsqueda primaria para el CCR o en la observación de seguimiento de los pacientes con CCR, debido a su limitada sensibilidad y especificidad.

urografía intravenosa

urografía intravenosa (UIV) también está limitada en la representación de los CRC. Las lesiones grandes, que pueden distorsionar el contorno renal o del sistema colector, se pueden detectar con IVU. Si se sugiere RCC, además de imágenes con TC o RM es necesaria para confirmar una masa sólida y al estadio de la enfermedad. Si la lesión parece ser un quiste, Estados Unidos es el siguiente mejor prueba de diagnóstico diferencial del paciente.

Grado de confianza

En cualquier paciente con hallazgos normales IVU y hematuria persistente u otros resultados sugestivos de RCC, CT o MRI se debe realizar.

Los falsos positivos / negativos

La radiografía simple y IVU tienen limitaciones sustanciales en la detección de CCR. Estas técnicas no deben utilizarse como las modalidades principales en el estudio diagnóstico de sospecha de CCR.

Tomografía computarizada

Los parámetros de imagen (kilovoltaje, microamperaje, campo de visión, espesor de corte) deben mantenerse constante durante todas las fases de formación de imágenes para permitir la comparación de las mediciones de atenuación. La adición de una fase arterial CT (ya sea con seguimiento de bolo o después de un segundo retardo 20 a 25) con las rebanadas delgadas (1-2 mm) puede ser útil para evaluar la anatomía arterial, especialmente si la resección parcial se contempla o si parénquima renal o vascular se sospecha anomalías. [1, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 23, 28] Para las tomografías computarizadas de RCC, ver las imágenes a continuación.

Caso 4. El carcinoma de células renales. TC renal dedicado. Antes de realce de contraste, el riñón derecho.

Caso 4. El carcinoma de células renales. Dedicado TAC renal obtenido antes de la mejora del contraste. riñón derecho tiene una medición de la atenuación de 45,7 UH.

Caso 4. El carcinoma de células renales. Con realce de contraste TC renal dedicado con una medición de la atenuación de 101,7 UH.

5. Caso típico carcinoma de células renales. TC obtenido antes de la mejora de contraste tiene una medición de la atenuación de 33,9 HU.

5. Caso típico carcinoma de células renales. TC con contraste tiene una medición de la atenuación de 75,8 UH.

carcinoma de células renales caso 6. multifocal en un paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Con contraste TC.

carcinoma de células renales caso 6. multifocal en un paciente con enfermedad de Von Hippel Lindau. El paciente ya se había sometido a una nefrectomía derecha. Con contraste TC.

Caso 7. multifocal carcinoma de células renales en el paciente con masa palpable. TC sin contraste.

8. Caso carcinoma de células renales quística. TC sin contraste con una medición de la atenuación de 25,8 UH.

8. Caso carcinoma de células renales quística. TC con contraste mejorado con una medición de la atenuación de 47,1 UH.

En la tomografía computarizada sin contraste iniciales, los CRC puede aparecer como isoattenuating, hipodensa, o hyperattenuating con respecto al resto del riñón. Las calcificaciones pueden estar presentes y son generalmente amorfo e interna, aunque las calcificaciones rimlike también pueden estar presentes.

En la tomografía computarizada con contraste, el CCR es generalmente sólida, y la disminución de la atenuación sugestiva de necrosis a menudo está presente. A veces, el CCR es una masa predominantemente quística, con septos gruesos y nodularidad pared.

RCC también puede aparecer como una masa completamente sólido y altamente mejora.

Grado de confianza

Si una masa solitaria está mejorando, el grado de confianza en el diagnóstico de CCR es alta. Cuando las masas son múltiples, enfermedad metastásica y el linfoma ha de ser considerado, especialmente si el paciente tiene antecedentes de un tumor maligno primario. Cuando una masa es predominantemente quística, el nivel de confianza disminuye. En estos pacientes, la ecografía puede ser útil.

Los falsos positivos / negativos

Un diagnóstico de falsos positivos de mejora puede ocurrir en pequeñas masas. Este llamado pseudoenhancement puede ser el resultado de algoritmos de reconstrucción, artefacto de endurecimiento del haz, o artefacto ventosas. Es más pronunciada en la TC espiral de múltiples detectores que en la tomografía computarizada espiral de un solo detector. En los pacientes con estos hallazgos, resonancia magnética o de Estados Unidos es útil como prueba de que las lesiones son quistes. En pacientes en los que no se obtuvo imágenes sin contraste, la diferenciación de las masas sólidas de quistes hyperattenuating (clase bosnio 2 lesiones) puede ser difícil. En una serie, RCC fueron significativamente más grandes, tenían una mayor atenuación media (gt; 70 HU), y había aumentado la heterogeneidad centro en comparación con los quistes hyperattenuating.

De vez en cuando, las masas son predominantemente quística pero indeterminada debido septos o nódulos (clase bosnio 3 lesiones). Las lesiones suelen ser quistes complejos, pero pueden ser removidos debido a su aspecto sugerente.

En resumen, la clasificación de Bosniak de las masas renales es como sigue: Clase I incluye los quistes simples; clase II, mínimamente complicado pero abrumadoramente masas benignas con septos delgada, hiperatenuación, o pequeñas cantidades de mural o calcificación del tabique; clase III, masas moderadamente complicados con nódulos murales, tabiques de espesor, o calcificaciones irregulares o gruesos que a menudo requieren exploración quirúrgica; y clase IV, complica considerablemente y las masas en general malignas con regiones potenciadores gruesos e irregulares y componentes sólidos definidos.

Oncocitomas no se puede diferenciar de forma fiable a partir de los CRC, sin efectuar un análisis patológico. zonas macroscópicas de grasa en la masa tumoral se presentan en la RCC, pero son extremadamente raros. Casi todos los tumores renales con áreas medibles de grasa son angiomiolipoma (AML); Sin embargo, algunos AML no contienen grasa visible y pueden confundirse con los CRC. En una serie, realce homogéneo y prolongada fueron predictores valiosos para la diferenciación de LMA con un mínimo de grasa del RCC. Alta atenuación en la TC sin contraste y el grado de mejora eran útiles pero menos valioso.

En pacientes con insuficiencia renal y la dependencia de diálisis desde hace mucho tiempo, la detección de un RCC (especialmente del tipo papilar) se incrementa cuando la imagen se lleva a cabo poco después de los pases de contraste en bolo (en la fase arterial). En pacientes con función renal normal, formación de imágenes durante las fases arterial o corticales puede hacer que las lesiones menos visible porque el hypoenhancement típico de los tumores no se puede distinguir de la nonenhancement de la médula adyacente.

Caso 22. Izquierda carcinoma de células renales. componente posterior de la vena renal circumaórtica es normal.

La literatura reciente también sugiere un papel de contraste mejorado ecografía Doppler (CEUS) para la investigación de las masas pobres que muestran la mejora en la TC fase arterial. [39, 40, 45] En una serie de 26 masas malignas patológicamente probadas, CT no logró mostrar realce arterial en 5. En todos los 5, el flujo sanguíneo se confirmó con CEUS.

Grado de confianza

La confianza en la detección de tumores se incrementa como lesiones aumentan de tamaño. Las lesiones más grandes por lo general son más heterogéneas y más a menudo hipoecoica. En una serie se informa, una tasa de detección del 85% se observó en lesiones mayores de 3 cm. [46] Una tasa de detección de menos de 60% se observó en lesiones menores de 2 cm.

La confianza también aumenta si las lesiones son sólidos, lobulada, o bien diferenciado del parénquima normal; si tienen pobres a través de la transmisión; y si muestran flujo con CEUS.

Los falsos positivos / negativos

Los resultados falsos positivos son raros porque Estados Unidos es rara vez la técnica de imagen única que puede utilizarse antes de la intervención.

Una columna prominente de Bertin o lobulación fetal puede imitar una masa renal sólida y puede ser resuelto con una TC dedicado o examen de resonancia magnética.

resultados falsos negativos pueden ocurrir si no se tiene cuidado de examinar a fondo todos los aspectos del riñón, porque Estados Unidos es muy dependiente del operador. Los resultados falsos negativos también son posibles si el RCC es pequeño, isoecoicos al parénquima, y ​​/ o no se está deformando el contorno.

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