dolor en las articulaciones prostatitis

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Abstracto

Para muchos pacientes, el modelo biomédico tradicional de que los médicos han utilizado para gestionar la prostatitis crónica no funciona. Este artículo describe las estrategias de tratamiento innovadoras para la prostatitis crónica síndrome de dolor pélvico / crónica, con un énfasis en la terapia física biomédica enfoques novedosos y biopsicosociales en el tratamiento de los síntomas de los pacientes individualizados.

palabras clave: La prostatitis crónica, síndrome de dolor pélvico crónico, la fisioterapia, la terapia cognitivo-conductual

Tradicionalmente, se creía que la prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (CP / CPPS) en hombres (prostatitis) estar relacionada con la inflamación (por lo general secundaria a la infección) localizada a la próstata. El tratamiento consistió en antibióticos y antiinflamatorios y, más tarde, medicamentos específico de la próstata, tales como bloqueadores beta e inhibidores de la 5-reductasa. Sin embargo, estos y todos los demás tratamientos que se aplican para tratar la prostatitis crónica no bacteriana y prostadinia nunca habían sido evaluadas o demostrado ser eficaz en ensayos clínicos diseñados adecuadamente.

población claramente definida de CP / CPPS hombres

diseño aleatorizado controlado con placebo

Las evaluaciones inter pares (publicado en una revista revisada por pares)

Sobre la base de estos análisis, una serie de recomendaciones puede ser sugerido:

Los antimicrobianos no se pueden recomendar para hombres con larga data, CP previamente tratado / CPPS; Sin embargo, algún beneficio clínico puede ser obtenida en los pacientes con prostatitis de aparición temprana antimicrobianos sin tratamiento previo. (Esta sugerencia no se basa en datos de estudios aleatorizados controlados con placebo).

-Bloqueantes pueden ser recomendados como terapia médica de primera línea, sobre todo en los hombres-bloqueante sin tratamiento previo con síntomas moderadamente severos de un inicio relativamente reciente. Bloqueantes deben continuar durante más de 6 semanas (probablemente más de 12 semanas). Bloqueantes no se puede recomendar en los hombres con CP de larga data / CPPS que han probado y fracasado con bloqueadores beta en el pasado.

La terapia anti-inflamatoria no se recomienda como tratamiento primario; sin embargo, puede ser útil en un papel adyuvante en un régimen terapéutico multimodal. (Esta recomendación no se basa en los datos aleatorizados controlados con placebo).

En este momento, la terapia hormonal no puede ser recomendado como una monoterapia, sino que debe ser evaluado en pacientes seleccionados, como los hombres mayores con síntomas del tracto urinario inferior concurrentes, incluidos los causados ​​por la hipertrofia benigna de la próstata.

Aunque los primeros estudios han sugerido que el alopurinol es eficaz, no puede ser recomendado como una opción terapéutica sobre la base de los datos más recientes.

Los primeros datos sobre las terapias a base de hierbas, particularmente quercetina, son interesantes, pero se requiere un ensayo controlado con placebo, multicéntrico y aleatorizado más grande antes de una recomendación basada en un alto nivel de evidencia se puede hacer sobre su uso.

Muchas otras terapias médicas se han sugerido y probado en pequeños estudios piloto o no controlados o que aún no han sido objeto de revisión por pares. Los relajantes musculares, Cernilton o extracto de polen de abeja, la palma enana americana, y corticosteroides han sido sugeridos y usados, pero las recomendaciones tendrán que esperar los resultados de los ensayos aleatorios controlados con placebo, adecuadamente diseñados para ser publicados en revistas revisadas por pares.

Un número de estudios clínicos no controlados han sugerido que la terapia multimodal es más eficaz que la monoterapia en pacientes con síntomas a largo plazo. Los ensayos futuros tendrán que evaluar dicha terapia multimodal.

La cirugía, incluyendo los procedimientos mínimamente invasivos, no se puede recomendar en este momento, a menos que exista una indicación específica y válida.

Estas recomendaciones basadas en pruebas ponen de manifiesto que el modelo biomédico tradicional de hacer frente a la prostatitis crónica no ha logrado muchos pacientes. Entonces, ¿dónde vamos ahora? La respuesta radicará en nuestra evolución comprensión de la fisiopatología y etiología de la CP / CPPS. 2. 3

Nuevas vías de tratamiento implicará nuevas estrategias de diagnóstico que conducen a neuromodulador, física, y las terapias cognitivo-conductuales. 18 Tales ensayos de tratamiento que ya están en marcha y mantienen la promesa de una mejor gestión de la CP / CPPS.

La comprensión del dolor en un paciente con CP / CPPS

El síntoma principal en todos estos pacientes es el dolor. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño. 19 Un síndrome de dolor por lo general se define como un grupo de síntomas de dolor que caracterizan un estado de enfermedad o síndrome clínico. En CP / CPPS, el dolor se percibe en la pelvis y, en ausencia de patología clásica, se llama síndrome de dolor pélvico.

Por el contrario, los impulsos aferentes de los músculos pueden causar cambios en la médula espinal que afectan a la fisiología de los órganos viscerales. las vías del dolor conducen a los centros límbicas del cerebro, que desencadenan las emociones negativas y los mecanismos de supervivencia pobres, que pueden afectar aún más la percepción del dolor y, posiblemente, la neuromodulación. Todos o algunos de estos mecanismos neurológicos pueden estar involucrados en los síndromes de dolor crónico y CP / CPPS (Figura 1).

Posible esquema para explicar la disfunción muscular en el síndrome de dolor pélvico crónico. Las anomalías en la musculatura del suelo pélvico pueden promover la función del tracto urinario inferior anormal y puede ser un fenómeno de auto-promoción de. Un número de neuromuscular del suelo pélvico .

El dolor es una sensación que requiere percepción y por lo tanto se asocia con la interpretación y una serie de respuestas, tanto física como psicológica. La percepción del paciente y la interpretación del dolor pueden ser medidos, al igual que la respuesta emocional pacientes y su discapacidad asociada. Ahora una batería de las puntuaciones de dolor bien investigados está disponible para el uso general para medir tanto la percepción del paciente de la gravedad y la interpretación. 25 Un resumen de estas herramientas se pueden encontrar en las guías de la Sociedad Internacional de Continencia sobre el dolor pélvico crónico. 26

Enfoques médicos nuevos

Los medicamentos para tratar el dolor neuropático

Esto es similar a otros síndromes de dolor crónico tales como el síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja) y la fibromialgia, en el que los pacientes exhiben respuestas a los estímulos nocivos de calor en las zonas de dolor crónico en comparación con los controles. Se han encontrado varias clases de fármacos que son útiles en el tratamiento del dolor neuropático, y que se pueden utilizar solos o en combinación. 28

Los equipos de especialistas utilizan otros anticonvulsivos para tratar el dolor neuropático. Debe recordarse, sin embargo, que el uso de muchos de estos fármacos para estas indicaciones es de licencia.

Los medicamentos para tratar la espasticidad muscular

Una observación común de los hombres con CP / CPPS es el de molestias en la zona perineal y los sentimientos de los espasmos en el suelo pélvico. El aumento del tono muscular del suelo pélvico se ha observado en estudios en hombres con CP / CPPS en comparación con los controles. 36 Los hombres con CP / CPPS también muestran actividad electromiográfica anormal de los músculos perineales. 37

La ciclobenzaprina es un medicamento muy relacionado con el ATC. Este fármaco ha sido utilizado para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos, como dolor de espalda baja, si el espasmo ha estado presente o no. 38 Hemos utilizado las dosis iniciales de 10 mg po al acostarse, que pueden ser recetados hasta 3 veces por día.

La tizanidina es una acción central 2 -agonista 39 demostró ser superior al placebo en el tratamiento de la espasticidad para varias condiciones. Las dosis iniciales tan bajos como 2 mg al acostarse po se pueden utilizar y suben a la dosis de 4 a 6 mg tres veces al día. Las pruebas de función hepática deben ser controlados. Aunque los fármacos de tipo benzodiacepina, pueden utilizarse, deben usarse con precaución debido a sus propiedades adictivas. Clonazepam ha sido útil en el tratamiento del dolor neuropático.

Los medicamentos también utilizados para tratar la IC / PBS / BPS

CP / CPPS y el síndrome de dolor de la cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa / vejiga (IC / PBS / BPS) comparten muchas similitudes, incluyendo la presencia de dolor pélvico y, a menudo, los síntomas miccionales. 40 Los criterios de ingreso a la Base de Datos de la cistitis intersticial patrocinado por el NIH y la prostatitis crónica Cohort Study contienen muchas similitudes y permiten que los hombres entran en ninguno de los estudios. Por lo tanto, los medicamentos que se utilizan para tratar la IC / PBS / BPS pueden ser útiles en los hombres con un diagnóstico de CP / CPPS.

Montelukast (Singulair; Merck y Co. Inc. Whitehouse Station, NJ) es un antagonista de los leucotrienos que se une a la cisteinil leucotrieno receptor de tipo 1. Se utiliza comúnmente para el asma, ya que reduce la inflamación en los pulmones y se ha descrito para el uso de IC / PBS / BPS. 41 A dosis de 10 mg po a diario que tiene pocos efectos secundarios y anecdóticamente ha sido eficaz en algunos hombres con CP / CPPS.

terapias quirúrgicas

Incisión del cuello vesical se ha informado para ser eficaz en los hombres con prostatitis y la evidencia de disinergia cuello de la vejiga en estudios videourodinámicos. 43 Esto representa un grupo muy pequeño y específico de pacientes. El diagnóstico se debe realizar con videourodinamia, y los riesgos de la eyaculación retrógrada debe sopesarse frente a los beneficios, especialmente en hombres jóvenes.

La neuromodulación puede jugar un papel en el tratamiento de CP / CPPS. Nueve de 10 pacientes con dolor pélvico crónico tratados con el dispositivo InterStim (Medtronic Inc, Minneapolis, MN) reportaron una mejoría después de la implantación. 44 Esta técnica se ha reportado disminución del uso de narcóticos en las mujeres con IC / PBS / BPS. 45 Sin duda, puede ser útil en pacientes con CP / CPPS que tienen significativa de la frecuencia urinaria y urgencia refractaria a los medicamentos orales estándar. Si la estimulación sacra de la raíz, la estimulación retrógrada, o la estimulación de hecho antrograde debe ser empleado está siendo objeto de debate.

tratamiento de inyección con un anestésico local y un esteroide puede tener un papel en algunos casos. Ciertamente, las inyecciones de los nervios pudendos pueden ser terapéutico, y si no terapéutico, pueden tener un papel de diagnóstico. Existe alguna evidencia de que las inyecciones de puntos gatillo de los músculos pueden ser útiles. Para las inyecciones profundas de la pelvis, es necesario guiada por TC. Si las inyecciones de puntos gatillo de los músculos pélvicos profundos son de beneficio, hay algunos indicios de que la inyección de la toxina botulinin puede proporcionar un beneficio más tiempo.

Fisioterapia

Hallazgos neuromusculares en pacientes con dolor pélvico

Los estudios de fisioterapia en pacientes con dolor pélvico

La educación del paciente sobre la función muscular de la pelvis y el dolor

La educación sobre el estilo de vida que pueden exacerbar el dolor

La educación sobre cómo afecta la postura de la pelvis

Educación sobre los ejercicios que pueden ser de beneficio y los que pueden ser perjudiciales

Las técnicas específicas de reducción del estrés

La terapia manual como la liberación puntos gatillo miofasciales y de movilización conjunta

Los ejercicios específicos para mejorar la fuerza, los músculos se relajan, y restaurar el equilibrio

Ejercicio dirigido a mejorar la postura del núcleo y la salud general y el bienestar

La educación sobre la micción y comportamientos sexuales que pueden agravar el problema

El NIH ha patrocinado un estudio piloto prospectivo aleatorizado y multicéntrico para comparar la fisioterapia pélvica específica para una terapia de masaje relajante (sueco) para determinar la eficacia de una terapia dirigida.

Un enfoque biopsicosocial

Completar un análisis similar para el dolor de tipo sensorial (es decir, el dolor se describe en términos de sensaciones físicas, tales como palpitante, agudo, el dolor persistente) también se asoció con elevaciones en los síntomas urinarios. Una vez más, el catastrofismo impotencia era un predictor más fuerte.

En lo que se refiere a la CP / CPPS discapacidad, peores síntomas urinarios y dolor predijeron una mayor discapacidad, pero mayor dolor contingente en reposo (es decir, la presentación de informes del uso de las conductas sedentarias, tales como sentarse en una silla como un método de hacer frente con el dolor) fue el más fuerte vaticinador. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que una intervención biopsicosocial en relación con el dolor CP / CPPS está justificada, y que las variables cognitivo-conductuales tales como la depresión, los mecanismos de adaptación, y el catastrofismo, están acreditados como objetivos para el cambio.

Conclusión

La respuesta óptima al perfil de síntomas de alivio limitado de opciones de tratamiento biomédico para los pacientes que sufren de CP / CPPS es continuar para evaluar críticamente nuevos tratamientos biomédicos. Pero también hay que desarrollar e investigar la terapia física y enfoques biopsicosociales a controlar los síntomas de cada paciente. El nuevo modelo de gestión presentado en este artículo debe llevar esperanza a los proveedores de CP / CPPS y los pacientes refractarios.

Puntos principales

En la prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (CP / CPPS), el dolor se percibe en la pelvis y, en ausencia de patología clásica, se llama síndrome de dolor pélvico .

Si los estímulos no dolorosos son más intensos pero no doloroso, el proceso se llama hipersensibilidad. Si los estímulos no dolorosos se vuelven dolorosas, se llama alodinia .

Dolor referido se produce cuando el dolor se siente en una parte del cuerpo distinta de donde se origina.

El dolor es una sensación que requiere percepción y por lo tanto se asocia con la interpretación y una serie de respuestas, tanto física como psicológica.

medicamentos antidepresivos tricíclicos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático.

Los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina tienen el potencial para aliviar el dolor neuropático asociado con CP / CPPS.

CP / CPPS tiene muchas similitudes con la cistitis intersticial síndrome de vejiga / síndrome de dolor vesical / dolorosa, incluyendo la presencia de dolor pélvico y, a menudo, los síntomas miccionales.

Incisión del cuello vesical se ha informado para ser eficaz en los hombres con prostatitis y la evidencia de disinergia cuello de la vejiga en estudios videourodinámicos.

La neuromodulación puede jugar un papel en el tratamiento de CP / CPPS.

intervenciones cognitivo-conductuales tienen éxito en otros estados de dolor crónico, y un programa piloto patrocinado por el NIH está evaluando su uso en la gestión de CP / CPPS.

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