Pudendo neuralgia, neuralgia piel.

Pudendo neuralgia, neuralgia piel.

Michael Hibner, MD, PhD, FACOG, FACS
Director de la División de Cirugía y dolor pélvico, Departamento de Obstetricia y Ginecología, San José’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona; Profesor Clínico Asociado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Arizona College of Medicine, Phoenix, Arizona; Profesor de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Phoenix-Campus Creighton, Phoenix, Arizona, EE.UU.

Mario Castellanos, MD
Fellow de la División de Cirugía y el dolor pélvico, Departamento de Obstetricia y Ginecología, San José’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona; Instructor Clínico de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Arizona College of Medicine, Phoenix, Arizona; Instructor de Obstetricia y Gynecolgy, Facultad de Medicina-Phoenix Campus de la Universidad de Creighton, Phoenix, Arizona, EE.UU.

Nita Desai, MD
División de Cirugía y el dolor pélvico, Departamento de Obstetricia y Ginecología, San José’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona, EE.UU.

James Balducci, MD, MBA, FACOG
Presidente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, San José’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona; Profesor de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Creighton, Omaha, Nebraska, EE.UU.

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la neuralgia del pudendo es desconocida, aunque algunos han estimado una prevalencia de 1 / 100.000 personas. spinosa et al. 4 documentó una incidencia de 1% en la población general, que afecta más a las mujeres que a los hombres. Orphanet, www.ophra.net, un sitio web europeo que proporciona información acerca de los medicamentos huérfanos y enfermedades raras, neuralgia del pudendo establece que se diagnostica en el 4% de los pacientes que reciben tratamiento para el dolor pélvico crónico. Sin embargo, a partir de nuestra experiencia, la incidencia puede ser significativamente mayor, las mujeres representan el 70% de nuestros pacientes diagnosticados.

Síntomas

Higo. 1. La inervación del periné. (A) del nervio pudendo, (b) inferior nerviosas del nervio obturador cluneal, (c) y (d) los nervios ilioinguinal y genitofemorales

Otro síntoma común es la sensación de un cuerpo extraño en la vagina, el perineo o el recto, con frecuencia descrito como una “pelota de golf” o “Pelota de tenis”. Para ayudar a describir esta sensación, hemos acuñado el término “allotriesthesia” del griego allotri- (Extranjera) y estesis (sensación). La defecación y la micción también pueden ser dolorosas, lo que lleva a disquecia y dificultad para orinar. incontinencia urinaria o fecal puede desarrollarse a partir de la disminución del tono del esfínter si se ve afectada la función motora. 7 Los pacientes con neuralgia del pudendo a menudo son diagnosticados con cistitis intersticial, 8 vulvodinia, dispareunia, y la excitación sexual persistente. 9 La dispareunia, dolor durante el coito, puede ser tan severa que los pacientes son a menudo incapaces de participar en la actividad sexual. El dolor puede ser específico para la excitación / erección, eyaculación, la penetración vaginal, así como el orgasmo. Por el contrario, la neuralgia del pudendo también puede presentar la excitación sexual persistente, también llamado síndrome genital inquieto. 9 Es una sensación muy desagradable y, a veces dolorosa de excitación intensa sin la capacidad de llegar al orgasmo. Por desgracia, esta sensación se mantiene constante, clímax en sí proporcionando sólo alivio momentáneo.

Anatomía del nervio pudendo

Higo. 2. Curso del nervio pudendo del posterior izquierda

La primera rama principal del nervio pudendo es el nervio anal inferior o el nervio rectal. Su origen del nervio pudendo es muy variable y puede ocurrir en el nivel de ligamento sacroespinoso, antes de la entrada en Alcock’s canal, en el mismo, o después de canal que sale del canal. La rama rectal del nervio viaja a través de la pared medial del canal pudendo, junto con los vasos rectales inferiores. Se cruza la fosa isquioanal que inervan el esfínter anal externo, el canal anal distal, y la piel circum-anal. Las ramas cutáneas del nervio rectal inferior distribuidos alrededor del ano a menudo se superponen con la rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios labiales / escrotales. El nervio rectal inferior de vez en cuando surge directamente desde el plexo sacro y puede volver a conectar con el nervio pudendo o ejecutar de forma independiente al ano. En las mujeres el nervio rectal inferior puede suministrar ramas sensitivas a la vagina inferior.

La segunda rama es el nervio perineal, que se extiende inferiormente en Alcock’s canal. Se divide en ramas labiales / escrotal posterior (sensoriales) y ramas (motor) musculares. Las ramas posteriores labiales / escrotales viajan en la parte lateral del triángulo urogenital y suministran la piel de los labios mayores o el escroto, la coincidencia con la distribución de la rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior y el nervio rectal inferior. En las mujeres las ramas labiales posteriores también suministran fibras sensoriales de la piel de la vagina inferior. ramas musculares del nervio perineal suministran el músculo superficial transversal perineal, bulbospongiosus, isquiocavernoso, músculo transverso profundo del periné, la uretra y el esfínter de la parte anterior del esfínter anal externo y elevador del ano.

La tercera rama, dorsal del clítoris / nervio del pene, emerge de debajo de la rama inferior del hueso púbico y penetra en la membrana urogenital. A continuación, gira bruscamente en dirección cefálica, que viaja entre el músculo isquiocavernoso y el margen inferior de la rama inferior del pubis. El nervio entonces hace una anterior muy fuerte a su vez entrar en el clítoris. Es aquí donde comienza dividiendo en sus ramas terminales del nervio más pequeños.

Bases anatómicas de compresión del nervio

En general, los nervios se pueden comprimir en las zonas de fijación, la flexión aguda, y canales estrechos. Por esa razón, el nervio pudendo puede ser comprimido en varios lugares a lo largo de su curso. En primer lugar, el nervio puede ser comprimido a medida que emerge de debajo del músculo piriforme. 11 En segundo lugar, y más común, se puede comprimir a medida que viaja entre el ligamento sacrospinous y sacrotuberoso. La tercera área de compresión es Alcock’s canal. La cuarta zona de compresión es donde el nervio dorsal del clítoris / pene emerge de debajo de la rama inferior del hueso púbico y se vuelve cefálica. Por último, la compresión puede ocurrir cuando el nervio dorsal del clítoris / pene hace un giro anterior para entrar en el clítoris / pene.

NERVIO femoral posterior CUTÁNEO

Mecanismos del dolor neuropático

La sensibilización central

La comprensión de este fenómeno es un paso importante en el éxito del tratamiento de la neuralgia del pudendo. Debido a las diferencias en las vías del dolor, la sensibilización periférica es más sensible a los tratamientos quirúrgicos en comparación con la sensibilización central. La sensibilización central puede ser muy difícil de revertir. La ketamina, un anestésico utilizado en la medicina pediátrica y veterinaria, se utiliza en el tratamiento del dolor crónico y la sensibilización central. 14 Descripción detallada de uso de la ketamina en el tratamiento del dolor neuropático crónico en la pelvis está más allá del alcance de este capítulo, pero varios estudios han demostrado su beneficio significativo en el tratamiento de síndromes de dolor crónico. 15. 16

Pudendo neuralgias y de dolor regional complejo SÍNDROME

Los pacientes con neuralgia del pudendo severa pueden desarrollar el síndrome de dolor regional complejo (CRPS). CRPS es una condición que se puede convertir en 2–5% de todos los pacientes con lesiones de nervios periféricos. 17 Anteriormente conocida como distrofia simpática refleja, es una propiedad de éste, autonómica, disfunción motora y sensorial que se produce de forma espontánea (CRPS I) o después de una lesión nerviosa identificado (CRPS II).

Síndrome de dolor regional complejo

CAUSAS DE pudendo NEURALGIA

neuralgia pudendo puede surgir de cinco mecanismos distintos. En primer lugar, puede haber una lesión directa en el nervio. En segundo lugar, los músculos del suelo pélvico espasmo, o mialgia por tensión del piso pélvico, pueden causar la compresión del nervio. En tercer lugar, la musculatura del suelo pélvico espasmo solo, sin la neuropatía pudenda, mayo también síntomas neuralgia del pudendo sinóptico. se puede producir cuarto lugar, la lesión bioquímica de la infección o enfermedad. Por último, puede haber compresión del cordón espinal o las raíces nerviosas.

Tabla 1. Causas de la neuralgia del pudendo

1. La cirugía pélvica especialmente con el uso de malla

DIAGNÓSTICO DE pudendo NEURALGIA

neuralgia del pudendo puede ser muy difícil de diagnosticar, ya que no existe una prueba específica. 27 Por lo tanto, el diagnóstico de esta enfermedad se basa en gran medida en una historia propiamente dicha y el examen físico.

Tabla 2. Criterios de Nantes para el diagnóstico de la neuralgia del pudendo

MRI, imágenes por resonancia magnética; CT, tomografía computarizada; PNMTL, rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior

Las pruebas utilizadas para el diagnóstico de neuralgia del pudendo incluyen bloques de diagnóstico del nervio pudendo (s), pudendo latencia de bornes del motor del nervio, pruebas de umbral sensorial, la ecografía Doppler y la resonancia magnética funcional. bloqueo de los nervios pudendos de diagnóstico son importantes criterios de inclusión Nantes. Estos bloques se pueden realizar sin guía o con el uso de técnicas de imagen guiada. La resolución del dolor después del bloqueo, aunque temporal, se apoya el diagnóstico de neuralgia del pudendo. Estos bloques también sirven un papel terapéutico muy importante, que se describirá en la sección de tratamiento.

bloques no guiados en las mujeres se realizan fácilmente a través de una vía vaginal similar al bloque del nervio pudendo realizado durante el parto. En el examen vaginal, las espinas ciáticas se palpan y la inyección se coloca ligeramente medial y posterior de las espinas ciáticas. La aguja debe penetrar todo el espesor del ligamento sacroespinoso para acceder al nervio. En pacientes de sexo masculino, el bloqueo del nervio pudendo se puede realizar transperinealmente. En este caso, la espina isquiática se palpa por vía rectal y se coloca una aguja a través de la región glútea lateral al recto y dirigida hacia la espina isquiática. La desventaja de bloqueo de los nervios pudendos sin guía es su inexactitud y la mala reproducibilidad. Fracaso del procedimiento para aliviar el dolor puede ser debido a un error del operador y no necesariamente debido a la ausencia de la neuralgia del pudendo. Como resultado, se prefieren los bloques de imagen guiada para apoyar o descartar el diagnóstico.

Guiada por Imágenes bloqueo de los nervios pudendos pueden llevarse a cabo bajo fluoroscopia, ultrasonido o tomografía computarizada. Los dos primeros son ventajosas, ya que se pueden realizar en la consulta, mientras que la TC requiere un hospital o centro radiológico. Las inyecciones bajo guía fluoroscópica se realizan con el paciente en posición prono. 26 Una aguja radiopaco se coloca directamente a través de la nalga y dirigido hacia la espina ciática. La inyección se coloca ligeramente medial e inferior a la espina ciática, similar a la inyección transvaginal. Ultrasonido inyecciones guiadas se pueden realizar por vía transvaginal o transgluteally. 29 Los vasos pudendos se identifican a través de imágenes Doppler y la inyección se coloca inmediatamente posterior a los vasos, en la zona del nervio pudendo. Bloques guiada por TC se realizan transgluteally con el paciente en decúbito prono. 30 La ventaja de la inyección guiada CT es que permite la colocación del bloque en Alcock’s canal. La colocación de bloques en la Alcock’s del canal permite la diferenciación entre la neuralgia del pudendo y la neuralgia cluneal inferior.

Con los bloques se realiza correctamente, los pacientes pueden tener alivio del dolor durante horas o semanas. eficacia más largo se puede lograr con medicamentos esteroides inyectados junto con anestésicos locales. El esteroide más comúnmente inyectada es triamcinolona (Kenalog ® ) 40 mg por cada lado. La adición de esteroides disminuye la inflamación alrededor del nervio, lo que puede conducir a la mejoría en el dolor. 31 También se ha demostrado que los esteroides causan la atrofia muscular que conduce a una menor presión sobre el nervio. Este efecto de esteroides comienza aproximadamente 2 semanas a partir de la inyección y puede durar de semanas a meses. 32

pruebas de umbral sensorial cuantitativo es un concepto importante en el diagnóstico de la lesión del nervio periférico. 37 La premisa de esta prueba es que los nervios comprimidos pierden la capacidad de transmitir sensación de cambios de temperatura y vibración. La prueba más utilizada es la prueba de umbral de detección caliente. Una sonda se aplica a la zona de la inervación del nervio y la temperatura encuestados se eleva a continuación lentamente. Los pacientes con lesión de los nervios no pueden detectar cambios graduales de temperatura y sólo pueden reaccionar a alta temperatura cuando se convierte en un estímulo doloroso.

TRATAMIENTO DE pudendo NEURALGIA

El principal tratamiento de la neuralgia del pudendo es la terapia conservadora. 42 La evitación del daño y el dolor relacionado con neuralgia del pudendo es un elemento importante del tratamiento. Los pacientes que desarrollaron dolor como resultado de ejercicios específicos, tales como el ciclismo o la aducción deben cesar inmediatamente. Si el dolor está presente con la prolongada sesión, los cambios de estilo de vida y modificaciones del entorno de trabajo deben ser implementadas para minimizar sentado. Si la sesión no se puede eliminar, los pacientes deben utilizar un cojín que apoya las tuberosidades isquiáticas para elevar el suelo de la pelvis del asiento. Este apoyo se reduce la presión aplicada a los músculos del suelo pélvico y el nervio pudendo. El dolor puede causar espasmo de los músculos del suelo pélvico y conducir a aumentos en la presión sobre el nervio y un posterior aumento de los niveles de dolor. Este círculo vicioso es a menudo muy difícil de romper y puede conducir a la sensibilización periférica y central del dolor. A partir de nuestra experiencia, creemos que aproximadamente el 20–30% de los pacientes mejora con modificaciones de estilo de vida.

El tratamiento médico puede ser utilizado en pacientes que no logran modificaciones de estilo de vida. Los tres grupos más importantes de medicamentos utilizados en el tratamiento son relajantes musculares, anticonvulsivos y analgésicos. 6 No hay estudios disponibles que investigaron el tratamiento médico. En nuestra práctica, los relajantes musculares que consideramos más útiles son un dos veces al día Valium 5 mg y 4 mg de baclofeno supositorio vaginal o rectal. relajantes musculares orales no son tan eficaces, sin embargo, Zanaflex ® 2 mg dos veces al día parece funcionar mejor que otros. La gabapentina (Neurontin ® ) Y pegabalin (Lyrica ® ) Se utilizan para tratar el dolor neuropático. Ambos medicamentos son análogos de ácido gamma aminobutírico (GABA), que fueron sintetizados para imitar este neurotransmisor. La gabapentina se une a la α2δ subunidad de los canales de calcio dependientes de voltaje en el sistema nervioso central. Se ha demostrado que la gabapentina se detiene la formación de nuevas sinapsis, por tanto, la disminución del dolor neuropático. 43 La pregabalina es un fármaco que se relaciona en estructura a la gabapentina. En comparación con la gabapentina, la pregabalina es más potente, absorbe más rápido y tiene una mayor biodisponibilidad. 44 potencia más alta conduce a un menor número de efectos adversos relacionados con la dosis. El uso de tanto la gabapentina y la pregabalina para el tratamiento de la neuralgia del pudendo no está aprobado por la FDA, aunque es claramente beneficioso para reducir el dolor. La dosis inicial habitual es de Neurontin 300–900 mg / día en tres dosis divididas, se valora hasta un máximo de 3600 mg / día. Lyrica se inicia normalmente a 75 mg dos veces al día. Las dosis se puede aumentar a un máximo de 600 mg / día en dos a tres dosis divididas.

En los pacientes que no muestran ninguna mejora en el espasmo muscular del suelo pélvico, la inyección de toxina botulínica en el suelo pélvico es una buena alternativa de tratamiento. dosis administradas entre 50 y 400 unidades de Botox ® son reportados en la literatura. 45 En nuestra práctica utilizamos 200 unidades de toxina botulínica diluida en 20 ml de solución salina normal. Unas 20 inyecciones se realizan uni o bilateral utilizando una aguja de bloqueo del nervio pudendo. Este procedimiento se realiza en el quirófano bajo anestesia. El cuidado tiene que tener cuidado de no inyectar Botox en el esfínter anal o urinaria, ya que puede causar incontinencia transitoria. Después de 5–7 días, los pacientes deben reanudar la terapia física. En nuestra práctica, hemos encontrado que el 67% de los pacientes con la tensión del suelo pélvico mialgia se benefician de la toxina botulínica una inyección, pero la tasa de éxito se reduce al 30% cuando se realiza específicamente para la neuralgia del pudendo.

Las inyecciones de esteroides a nervio pudendo (s)

El tratamiento quirúrgico de la neuralgia del pudendo

En nuestra práctica, hemos hecho varias modificaciones al procedimiento. Un microscopio quirúrgico de alta potencia y los nervios Sistema de Control de Integridad (NIMS, Medtronics) se utiliza para identificar el nervio pudendo. Después neurolisis Neuragen (Integra), una envoltura protectores de los nervios, se coloca alrededor del nervio para evitar la formación / reformación de tejido cicatricial. El nervio también está recubierto con plasma de plaquetas activadas, que contiene factores de crecimiento que promueven la curación del nervio. 51 Antes del cierre, un catéter bomba para el dolor se coloca al lado del nervio infusión de bupivacaína al 0,5% a 2 ml / h durante 10–14 días después de la operación. La infusión continua de bupivacaína proporciona una excelente anestesia después de la cirugía y permite que los pacientes sean más móviles. También creemos que la prevención de los impulsos de dolor de los nervios operados disminuye el riesgo de desarrollar la sensibilización central y el síndrome de dolor regional complejo. Finalmente, existe evidencia de que la bupivacaína previene la proliferación de los fibroblastos, reduciendo por lo tanto directamente el riesgo de formación de cicatrices. 52

RESUMEN

Higo. 3. La progresión de los tratamientos para la neuralgia del pudendo

Hospital y Centro Médico de San José

Los pacientes luego se dan consejos para evitar y aconsejados sobre la modificación del estilo de vida. dos veces al día se prescriben Valium 5 mg / baclofeno 4 mg supositorios vaginales o rectales y Lyrica 75 mg. Los pacientes que tienen tensión del piso pélvico principalmente mialgia se someten a terapia física. Si no se observa mejoría después de 6 semanas de tratamiento y los músculos continuará siendo un espasmo, se lleva a cabo la inyección de Botox en los músculos del suelo pélvico. Este procedimiento se utiliza para ayudar a diferenciar el dolor neuropático por espasmo muscular.

CT bloques guiadas por el nervio pudendo se utilizan para el diagnóstico y el tratamiento en pacientes sin espasmos musculares significativos del suelo pélvico o para pacientes que han fracasado con la terapia física y tratamientos de Botox. Rutinariamente realizamos tres inyecciones de bupivacaína y 40 mg de triamcinolona 6 semanas de diferencia antes de determinar el fracaso del tratamiento. Los pacientes con evidencia de la compresión del nervio pudendo en la RM todavía se ofrecen terapia no quirúrgica. Si el tratamiento conservador falla, los pacientes están programados para la descompresión transglúteo del nervio pudendo.

En los pacientes con dolor localizado en el clítoris o el pene, la inyección local del nervio dorsal se realiza bajo control ecográfico. Además, los pacientes se les ofrece un abordaje transperineal modificado para la descompresión del nervio dorsal. Para los pacientes con sensibilización central, los síntomas pueden continuar después de todas las intervenciones. Por lo tanto, estamos estableciendo actualmente un protocolo para la infusión de ketamina.

Es nuestra experiencia que los pacientes requieren la modificación del estilo de vida de toda la vida y la terapia. Por lo tanto, nuestro objetivo es diseñar un plan de tratamiento para mejorar la calidad de vida en general.

RENUNCIA

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